持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在基層醫(yī)院內(nèi)科病房口服用藥安全管理中的應(yīng)用

高佳

【摘要】目的：通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證內(nèi)科病房病人口服用藥安全有效。方法：收集本科室口服用藥安全管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，主要有：基數(shù)品種太多，容易積壓過(guò)期；保存不當(dāng)；帳物不符；護(hù)士錯(cuò)發(fā)藥、漏發(fā)藥；病人漏服、多服、錯(cuò)服。分析產(chǎn)生原因，制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案，全科護(hù)士參與執(zhí)行，實(shí)施6個(gè)月后評(píng)價(jià)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果。結(jié)果：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)6個(gè)月后，本科室口服用藥安全管理中出現(xiàn)的問(wèn)題都得到很好的解決。結(jié)論：通過(guò)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法可保證內(nèi)科病房病人口服用藥安全有效。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；基層醫(yī)院；內(nèi)科；口服用藥；安全；管理

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論[1]，是一種只有起點(diǎn)沒(méi)有終點(diǎn)的質(zhì)量控制活動(dòng)過(guò)程?？诜盟幨莾?nèi)科病人常用的一種治療方法，內(nèi)科病人大多為老年病人，基礎(chǔ)疾病較多，所用藥物品種多，老年人臟器功能退化，容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)[2]。加之老年人聽(tīng)力、視力、記憶力、理解力下降，導(dǎo)致用藥依從性差，容易發(fā)生多服、漏服、錯(cuò)服藥現(xiàn)象[3]，因此老年病人口服用藥安全管理是臨床重要的護(hù)理管理問(wèn)題[4]。我科采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法進(jìn)行口服用藥安全管理，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

臨床資料

我院為一所二級(jí)甲等醫(yī)院，本科室是內(nèi)分泌、消化內(nèi)科病房，病人床位70張，護(hù)士18人，月收治病人350例，平均住院天數(shù)8天。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

調(diào)查存在問(wèn)題：2012年一季度通過(guò)院藥品管理小組質(zhì)量抽查、科室質(zhì)控小組自查，發(fā)現(xiàn)我科存在以下口服用物安全管理問(wèn)題：①基數(shù)品種太多，共有32種，容易積壓過(guò)期。②保存不當(dāng)：藥品規(guī)范放置合格率90%，有效期管理合格率95%。③帳物不符。④護(hù)士錯(cuò)發(fā)藥1例、漏發(fā)藥3例。⑤病人漏服5例、多服3例、錯(cuò)服1例。

原因分析：①因內(nèi)分泌科病人大多為老年病人，常合并心腦血管疾病，需要長(zhǎng)期口服的藥物較多，有的病人多達(dá)10種以上；口服藥的臨時(shí)醫(yī)囑較多，白天病區(qū)藥房人力資源較少，不能及時(shí)配送；晚夜間無(wú)人值班，夜間入院的病人使用口服藥只能由病區(qū)自備，造成基數(shù)品種偏多；片劑口服藥脫離原包裝存放于廣口瓶中，如放置錯(cuò)誤無(wú)法辨認(rèn)，如速尿和螺內(nèi)酯放在一起；使用后添加，無(wú)法保證效期，尤其是硝酸甘油、消心痛等口服藥；治療室不能保證藥品儲(chǔ)存需要的溫度、濕度，藥品容易變質(zhì)，存在著安全隱患；因口服藥數(shù)量多，護(hù)士交接班時(shí)沒(méi)有足夠的時(shí)間清點(diǎn)，在思想也存在著不重視現(xiàn)象，認(rèn)為口服藥不貴重，少了護(hù)士長(zhǎng)也不會(huì)太追究；有的藥品晚夜班使用后未交班，白天未及時(shí)補(bǔ)充。②護(hù)士在發(fā)藥時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，發(fā)藥時(shí)和病人及其他工作人員交談、上班時(shí)疲勞、因個(gè)人生活原因?qū)е伦⒁饬Σ患?，而發(fā)錯(cuò)藥；工作流程缺陷：由于我院是基層醫(yī)院，信息化系統(tǒng)建設(shè)不完善，醫(yī)生未執(zhí)行電子醫(yī)囑，電腦班手工錄入醫(yī)囑，沒(méi)有核對(duì)程序，如果錄入錯(cuò)誤后，藥房擺藥單就會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤；低年資護(hù)士業(yè)務(wù)水平低，不知道專(zhuān)科藥物知識(shí)，藥物的時(shí)間劑量發(fā)錯(cuò)，如餐前、餐后、睡前混發(fā)，成盒中成藥未交待用法，特別是降血糖藥物容易發(fā)生安全事故；未向病人做好用藥知識(shí)宣教，用藥后未及時(shí)觀察藥物效果和不良反應(yīng)；內(nèi)科病人有很多不在病房的情況，如外出檢查，回家吃飯等，錯(cuò)過(guò)發(fā)藥時(shí)間，護(hù)士未及時(shí)交班，下一班忘記發(fā)放；老年病人基礎(chǔ)疾病多，口服藥物種類(lèi)多，反應(yīng)能力、記憶能力下降，對(duì)藥物的用法記不清楚，對(duì)成盒中成藥劑量掌握不準(zhǔn)，會(huì)多服；長(zhǎng)期生病沒(méi)有家屬陪護(hù)，未及時(shí)服下口服藥，造成兩次口服藥一起服用；文化水平低，不了解藥物知識(shí)，為了早日好轉(zhuǎn)，私自加大劑量；有的病人為了下午回家，要求所有口服藥成盒自備服用，而自身藥物知識(shí)缺乏，反應(yīng)水平低，存在著用藥不規(guī)范現(xiàn)象。出院帶藥：護(hù)士未及時(shí)做出院指導(dǎo)，部分出院病人不了解用藥知識(shí)，病人在藥房領(lǐng)取出院藥物后直接回家，無(wú)護(hù)士核對(duì)，有用藥安全隱患。

制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃：⑴確定目標(biāo)：提高全科護(hù)理人員口服用藥安全管理水平。6個(gè)月項(xiàng)目執(zhí)行結(jié)束后，本科四季度用藥安全管理質(zhì)量檢查達(dá)到以下效果：藥品規(guī)范放置合格率由90%上升到100%，有效期管理合格率由95%上升到100%，不發(fā)生口服藥品漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)、病人多服、漏服等使用差錯(cuò)。⑵具體計(jì)劃：①成立科室安全用藥持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，由總責(zé)任護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，2名高年資護(hù)師任組員，制定口服給藥安全管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括藥品的基數(shù)、品種、規(guī)范放置、有效期管理等，修訂核對(duì)流程、發(fā)藥流程，要求每位護(hù)士熟記在心。②針對(duì)口服藥管理問(wèn)題：根據(jù)科室需要制定合理基數(shù)，減少品種，每一類(lèi)藥物制定一個(gè)品種，片劑藥品全部存放在原包裝盒內(nèi)，數(shù)量以整盒或整板單片總數(shù)量為準(zhǔn)，減少清點(diǎn)工作量；制定口服藥品交接登記本，班班交接，和醫(yī)生協(xié)調(diào)，臨時(shí)醫(yī)囑只用備用品種藥物；治療班負(fù)責(zé)藥品的清點(diǎn)、交接、補(bǔ)充；藥品管理小組每周檢查質(zhì)量、效期，對(duì)近效期藥品先使用，預(yù)期使用不完的藥品和藥房及時(shí)調(diào)換；對(duì)瓶裝的藥片，因使用添加后無(wú)法分清效期的藥品如速尿、螺內(nèi)酯、硝酸甘油等，每6個(gè)月統(tǒng)一整瓶更換。③針對(duì)口服藥使用問(wèn)題：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，強(qiáng)化查對(duì)意識(shí)，在發(fā)藥車(chē)上張貼警示標(biāo)語(yǔ)“您三查七對(duì)了嗎？”；護(hù)士長(zhǎng)多關(guān)心護(hù)士，協(xié)助解決其個(gè)人家庭生活問(wèn)題，使其工作時(shí)情緒穩(wěn)定；發(fā)藥時(shí)穿背部印有“正在發(fā)藥，請(qǐng)勿打擾”字樣的紅色馬甲，禁止接電話(huà)，以減少發(fā)藥過(guò)程被打擾；改進(jìn)工作流程，辦公班處理醫(yī)囑時(shí)，對(duì)臨時(shí)成盒藥醫(yī)囑要登記在中成藥登記本上，由治療班核對(duì)。到藥房核對(duì)藥物時(shí)，以病區(qū)口服藥本和中成藥登記本為準(zhǔn)，如果發(fā)現(xiàn)和藥房電腦擺藥單有出入，要及時(shí)核對(duì)病歷醫(yī)囑，確保無(wú)誤。從藥房取藥后，責(zé)任護(hù)士再次核對(duì)無(wú)誤后方可發(fā)給病人；收集本專(zhuān)科常用口服藥藥品說(shuō)明書(shū)裝訂成冊(cè)，組織護(hù)士學(xué)習(xí)，每周考核，使每位護(hù)士掌握藥物作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等知識(shí)，提高護(hù)士專(zhuān)科用藥知識(shí)水平，對(duì)病人做好用藥指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士參加醫(yī)生查房，了解所管病人用藥方案；制作溫馨提示卡，發(fā)藥時(shí)病人如不在病房，放置在床頭柜上，提醒病人回病房后及時(shí)到護(hù)士站取藥。并在發(fā)藥登記本上做好登記，和下一班交班。增加發(fā)藥次數(shù)，對(duì)餐前、餐后、睡前等特殊時(shí)段藥物按時(shí)間發(fā)放。對(duì)老年病人加強(qiáng)宣教，詳細(xì)講解藥物的用法，成盒中成藥取回病房后拆零分裝，分次發(fā)放。為了節(jié)約發(fā)藥時(shí)間，由1名責(zé)任護(hù)士先發(fā)藥，另1名護(hù)士準(zhǔn)備好溫開(kāi)水，看服下肚。所有住院病人盡量減少自備藥物；改變出院帶藥領(lǐng)取流程，由護(hù)士領(lǐng)回病區(qū)發(fā)放，向病人詳細(xì)講解藥物作用、用法、不良反應(yīng)等藥物知識(shí)，并在出院指導(dǎo)單上注明。

實(shí)施階段：制定計(jì)劃后組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)，理論考核，掌握計(jì)劃內(nèi)容，并在工作中落實(shí)。

檢查階段：計(jì)劃實(shí)施后，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)早會(huì)提問(wèn)了解護(hù)士掌握計(jì)劃內(nèi)容情況，通過(guò)每天“五查房”了解護(hù)士具體執(zhí)行情況。藥品管理小組每周檢查，科質(zhì)控小組每個(gè)月檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題。在檢查階段發(fā)現(xiàn)：有少數(shù)低年資護(hù)士不能熟練掌握專(zhuān)科用藥知識(shí)，部分老病人不能理解禁止自備藥規(guī)定，認(rèn)為不方便，拒絕執(zhí)行。

總結(jié)、再優(yōu)化階段：護(hù)士長(zhǎng)、藥品管理小組、科質(zhì)控小組將檢查階段發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)士，在科室質(zhì)控會(huì)議上討論，提出以下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施：督促低年資護(hù)士加強(qiáng)專(zhuān)科藥物知識(shí)學(xué)習(xí)，并安排高年資護(hù)士一對(duì)一帶教；科室將她們不理解的知識(shí)統(tǒng)一講課，促進(jìn)理解，增強(qiáng)記憶；加強(qiáng)考核力度，成績(jī)和績(jī)效掛鉤；向老病人耐心講解禁止自備藥規(guī)定的理由，取得病人的配合；評(píng)估病人的知識(shí)水平，對(duì)確實(shí)掌握藥物使用知識(shí)的年青病人可適當(dāng)準(zhǔn)許自備，以提高病員滿(mǎn)意度。

結(jié)果

項(xiàng)目計(jì)劃執(zhí)行6個(gè)月后，第四季度院藥品管理小組質(zhì)量檢查結(jié)果顯示：口服藥品病區(qū)配備基數(shù)降低為15種，無(wú)積壓過(guò)期現(xiàn)象。交接帳物相符。病區(qū)藥品規(guī)范放置合格率上升為99%，有效期管理合格率上升為100%。未發(fā)生口服藥品漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)、病人多服、漏服等使用差錯(cuò)。

討論

護(hù)理質(zhì)控的目的在于有效地促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[5]，實(shí)行全員參與質(zhì)量管理是做好護(hù)理質(zhì)量管理的保證[6]，本次針對(duì)內(nèi)科病房口服用藥安全管理存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，使較多問(wèn)題得到了很好的解決，有效地保障了內(nèi)科病人口服用藥安全。應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法進(jìn)行科室管理，提高了護(hù)士長(zhǎng)的管理能力，同時(shí)由于全體護(hù)士參與，工作中取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相監(jiān)督，每位護(hù)士在管理中既是管理者又是實(shí)踐者，調(diào)動(dòng)了工作積極性，增強(qiáng)了科室凝聚力[7]。通過(guò)口服用藥安全管理和護(hù)士長(zhǎng)的督查，使護(hù)士養(yǎng)成人人自覺(jué)遵守科室規(guī)章制度的習(xí)慣，形成科室良好的護(hù)理質(zhì)量控制文化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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