椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的優勢

鹿洪輝　唐佩福

[摘要] 目前，腰椎間盤突出癥的治療逐漸呈現微創化趨勢，尤其是自從德國醫生Hoogland發明TESSYS技術以來，腰椎間盤突出癥的微創治療更是有了革命性的進步。我們引進該技術后，總結經驗，逐漸取得了與Hoogland醫生相似的療效。同時，我們在鏡下發現腰椎間盤突出癥的病理表現分為多種，根據這種鏡下分型指導治療能取得更好的效果。此外，我們還拓展了TESSYS技術的適應證。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創外科

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）10-33-04

[Abstract] At present，there is a minimally invasive trend in the treatment of lumbar disc herniation gradually， especially since the German doctor Hoogland invent the TESSYS technology， it brings a revolutionary progress in the minimally invasive treatment of lumbar disc herniation.We gradually sum up experience and achieve similar effect as Dr.Hoogland after introducing the technology.At the same time，we find that there are multiple pathological manifestation of lumbar protrusion of the intervertebral disc，it can achieve better results according to the endoscopic classification. In addition，we also expand the indications of TESSYS technology.

[Key words] Lumbar disc herniation；TESSYS；Minimally invasive surgery

眾所周知，腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，其治療方法有很多種。比如：保守治療有藥物、理療、牽引、按摩等；介入療法有膠原酶溶解髓核、臭氧氧化髓核、半導體激光燒灼髓核以及等離子消融髓核等；手術治療又分為傳統開放術式和微創治療。傳統開放手術包括后路椎板間開窗減壓、半椎板或全椎板切開減壓、植骨融合、固定技術、Cage置入、人工髓核置入、人工椎間盤置換等；微創治療包括經皮椎間盤切吸、椎間盤鏡、椎間孔鏡等。這么多的治療方法，具體到每一個患者應當選擇哪一種一定要具體分析，因為不同的患者病情不同，具體臨床表現不同，選擇治療方法就要針對其病情進行，這其中還要把握三個原則：治療能簡單不復雜，能保守不手術，能微創不開放。

1 椎間孔鏡手術的發展歷史

大多數因腰椎間盤突出癥住院的患者經歷了保守治療逐漸無效的失望過程，對手術治療寄予厚望，然而傳統開放手術潛在的風險以及術后可能出現的并發癥又讓不少患者望而卻步。因此，療效確

切，風險極低的微創治療得到了患者的廣泛青睞，其發展自然也是日新月異的。在經歷了盲視下椎間盤切吸和X線透視下椎間盤切除的黑暗階段后，顯微鏡的應用帶來了微創治療的新紀年，在光纖內鏡的技術引入后，更是帶來了微創治療的革命性發展。在手術入路方面，也經歷了從后路經椎板間到側后路經椎間孔的革命性發展，經椎間孔入路完全不破壞脊柱后方結構，保證了脊柱的穩定性，同時還巧妙地避開了對硬膜囊和神經根等椎管內重要結構的干擾，大大降低了手術風險。

經椎間孔入路的早期代表是Yeung等經Kambin安全三角區進入椎間盤內行間接減壓的楊氏內窺鏡脊柱系統（yeung endoscopic spine system，YESS），該技術治療單純椎間盤突出效果明顯，與傳統開放手術比較，安全性大大提高。但是椎間盤組織脫出或者游離到遠處后，YESS技術就顯得無能為力了。針對這個技術瓶頸，Hoogland等設計了經椎間孔進入椎管內的TESSYS技術，該技術不僅可以切除突出的椎間盤組織，還可以對神經根直接進行松解和減壓[1-2]。Hoogland醫生發明了一套專用工具，包括不同直徑的穿刺針、椎間孔鉸刀、工作套管和內鏡系統，在準確定位后穿刺麻醉，用鉸刀將椎間孔逐步擴大，置入工作套管，利用內鏡系統，直視下摘除脫出或游離的腰椎間盤組織[3]。TESSYS技術由于可以進入椎管內操作，除了治療腰椎間盤突出癥以外，還可以治療椎間孔狹窄、黃韌帶肥厚、椎間盤鈣化退變等。

TESSYS技術也經歷了兩代發展，第一代系統使用環鋸骨鉆，對于較硬骨質的切割力不從心，容易損傷下方的神經根。在Hoogland等的研究改進之后，第二代系統改用螺旋骨鉆，操作容易，便于調整方向，容易去除鈣化物及增生骨贅，前方帶神經保護的設計，不會切斷神經根。由于可以調節入路，椎間盤突出至硬膜后間隙的情況也可以處理了，L5～S1節段的椎間盤突出處理起來更加容易了，神經損傷的風險再次降低，更重要的是學習曲線變得不再陡峭了。由于第二代TESSYS技術是Hoogland醫生和德國maxMore公司合作研發的，因此，區別于第一代TESSYS技術，其也稱為maxMore技術。

2 椎間孔鏡手術的優勢

和傳統開放手術相比，TESSYS技術在手術效果、適應證和并發癥等方面的綜合優勢非常明顯。盡管目前仍有很多患者接受傳統開放手術，但是隨著TESSYS技術的改良，不僅其手術效果與開放手術相當或者更好，而且其手術適應證越來越寬，目前已經能夠處理絕大多數椎間盤突出癥病例、大部分椎間孔狹窄病例、甚至Ⅱ度以下的腰椎滑脫病例[4]。因此，越來越多的人會選擇這種最新的微創手術技術，因為，即便開放手術進一步發展，切口逐漸變小，但是，其破壞維持脊柱穩定的肌肉、韌帶的結果沒有實質性的改變，仍然需要全麻和俯臥體位，其帶來的并發癥和風險不可低估。此外，過于追求小切口也會造成術中視野不足，勉強手術勢必引發更多風險，而TESSYS技術完全是在內鏡下操作，不僅微創，而且視野清晰，優勢不言而喻。

和椎間盤鏡技術相比，TESSYS技術在手術效果、適應證和并發癥等方面的綜合優勢也非常明顯。盡管后者將顯微椎間盤切除術和內窺鏡技術結合，取得了很好的療效，但是椎間盤鏡手術也有明顯的不足之處。第一，這種手術需要在硬膜外麻醉或者全麻下進行，麻醉過程本身對患者機體影響較大，有一定風險。第二，手術經椎板間入路，破壞黃韌帶，影響脊柱穩定，還可能形成瘢痕組織壓迫硬膜囊或發生神經根粘連[5]。第三，由于椎間盤鏡不能像椎間孔鏡一樣使用水為介質，因此其手術視野的清晰度無法達到椎間孔鏡的程度。第四，從并發癥角度比較，由于椎間盤鏡從后路進入椎管，空間狹小，沒有回旋余地，因此術后發生急性馬尾綜合證的幾率明顯要比椎間孔鏡手術多，神經根發生粘連的幾率也明顯增多[6]。第五，從適應證范圍比較，椎間盤鏡相對較窄，雖然在多數情況下可以切除突出的椎間盤組織，甚至可以對側隱窩減壓，取出游離的椎間盤碎片，但是其無法處理極外側型突出的椎間盤，對神經根腹側的粘連病變也無能為力。特別是對常見的中央型突出后鈣化的椎間盤組織，使用椎間盤鏡處理起來不僅難度大，而且風險極高。然而，上述情況如果用TESSYS技術處理就容易多了，TESSYS技術由于從椎間孔進入椎體后緣的硬膜前間隙，因此，可以處理幾乎所有常見類型的椎間盤突出，隨著二代TESSYS技術的出現，椎間盤突出后游離在硬膜后間隙這一極少見的情形也能被容易處理。

maxMore技術的優勢在于可以處理除腰椎間盤突出癥以外的更多其他疾病。首先是可以處理腰椎管狹窄癥之一的椎間孔狹窄癥。腰椎管狹窄癥多由于老年脊柱退變所致，脊柱退變主要表現為腰椎關節突的增生肥厚，進一步導致神經孔骨性狹窄，其中外側出行區狹窄的常見原因是椎間孔外側椎體后緣的骨質增生[7]。臨床常見的狹窄節段為L5～S1節段神經根管狹窄，表現為以L5神經根損傷為特征的下肢神經根性疼痛、麻木和神經功能損害。既往采取開放手術擴大成形椎間孔，對后方正常結構破壞很大，采用maxMore技術后可以有效避免對正常結構的破壞[8-10]。

Ruetten等[11]將其應用于椎間孔的擴大減壓手術中取得了很好的效果，而且他認為與傳統的椎板切除減壓手術相比，maxMore技術對脊柱運動節段的干擾更少，避免了硬膜外纖維化的發生。周躍等[12]也采用該技術治療L5～S1節段的神經根管狹窄癥取得了很好的效果，他認為S1上關節突骨質的增生肥厚是阻礙椎間孔鏡器械置入的主要阻礙，利用Hoogland醫生發明的螺旋骨鉆，操作容易，便于調整方向，容易去除鈣化物及增生骨贅，前方帶神經保護的設計，不會切斷神經根。進入椎管后首先取出椎間孔內殘留的骨碎片和黃韌帶，然后分離神經根管內的纖維瘢痕組織可以有效減壓。

maxMore技術的優勢還在于處理傳統開放手術治療腰椎間盤突出癥后復發的病例。由于手術部位較深，術中出血等原因使得手術視野受到很大限制，傳統手術切除椎間盤可能不夠徹底，術后的復發率相對較高[13-17]。由于初次手術后機體修復會在硬膜外間隙形成大量的瘢痕組織，因此復發后再次手術更加困難，同時由于初次破壞了脊柱的穩定結構，再次手術的效果也較差[18-25]。maxMore技術經椎間孔入路可以避開瘢痕組織且不破壞更多的脊柱結構，在處理這一棘手難題上具有很大優勢。Hoogland醫生[26]采用椎間孔鏡下椎間盤摘除術治療262例椎間盤突出復發病例，2年隨訪到238例，結果優良率達85.71%，僅有10例出現并發癥，包括3例神經根刺激和7例椎間盤再突出。Hoogland醫生認為再突出的病例不是因為椎間盤組織未摘除干凈引起的，他在術中清楚的看到了神經根的搏動。

我們很早就引進了TESSYS技術，最初階段主要是利用該技術治療初次發病的腰椎間盤突出癥，在手術過程中，我們觀察椎間盤組織在鏡下的各種表現，結合臨床癥狀分析其相互之間的因果關系，通過不斷收集整理，我們發現椎間盤突出癥在鏡下的表現是多種多樣的，其表現既與椎間盤突出類型有關，也與患者年齡、發病原因及病程長短等有關。而且椎間盤突出癥在鏡下的表現類型與臨床分型也不完全一致，更重要的是其鏡下表現可能更能反映其病理過程，因此，我們認為有必要總結病例，根據鏡下表現對椎間盤突出癥進行鏡下分型。以前由于沒有鏡下分型這種認識，采用TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥時方法千篇一律，核心操作就是摘除髓核，沒有突出針對性比較強的操作，導致有的患者術后癥狀緩解不盡人意，或者短期有改善，遠期又復發。按照這種分型方法來指導治療，理論上應該會比既往未分型的治療效果更好，我們將通過病例總結來證實這一假設。隨著手術經驗的積累，我們發現其他疾病也可以采用TESSYS技術治療，而且能取得意想不到的效果，而且，隨著TESSYS技術本身的不斷發展，其應用領域也會得到進一步開發，因此，我們在這方面也展開研究。

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（收稿日期：2014-01-21）