門急診上呼吸道感染處方用藥調查

王麗萍

上呼吸道感染是最常見的社區獲得性感染, 大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致,病程有自限性, 不需使用抗菌藥物, 予以對癥治療即可痊愈。根據《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求,三級綜合性醫院門急診抗菌藥物使用率要分別控制在20%和40%以內, 而上呼吸道感染在門急診抗菌藥物使用病例中占有較大的份額。藥學室隨機抽查本院上半年門急診診斷為上呼吸道感染處方, 統計處方用藥相關情況, 分析其使用合理性, 為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用本院PASS臨床藥學管理系統選擇2013年1～6月, 診斷“上呼吸道感染、急性上呼吸道感染”,隨機產生300份門急診處方。

1.2 方法 分別對300份處方相關用藥情況進行統計, 包括患者信息、藥品選擇、用藥劑量、用藥途徑及聯合用藥等,根據《處方點評管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求對處方藥合理性分析。

2 結果

2.1 處方用藥情況 300張處方中, 男161例, 女139例；所有處方共用藥品數：輸液503組, 口服268條；使用靜脈輸液方式治療有192例, 其中合并口服藥物65例；抗菌藥物使用：注射劑型163例, 口服劑型29例, 注射、口服合并使用1例；抗病毒中成藥使用：注射劑型138例, 口服劑型89例, 注射、口服合并使用45例；300張處方中, 合并抗菌藥物和抗病毒中成藥注射劑型治療疾病有119例, 其中35例使用抗菌藥物、抗病毒中成藥和激素三聯注射劑型方案。具體處方用藥見表1。

2.2 抗菌藥物使用情況 含抗菌藥物193張處方中, 共使用抗菌藥物195例次(其中2張使用2聯方案), 其中非限制使用級有39例次(占20%), 限制使用級級有156例次(占80%)；青霉素及含酶抑劑復合物86例次(占44.1%), 頭孢菌素類79例次(占40.5%), 頭霉素類25例次(占12.8%), 大環內脂類5例次(占2.6%), 具體使用品種見表2。

2.3 中成藥使用情況 300張處方中, 共使用中成藥354例次,其中注射劑使用200例次(占56.5%), 口服藥品使用154例次(占43.5%), 主要使用品種及構成見表3。

表1 各科室輸液處方用藥構成(n)

表2 上呼吸道感染抗菌藥物使用品種構成(n)

3 討論

3.1 關于抗菌藥物使用的探討 上呼吸道感染的病原體既有細菌, 也有病毒, 一般以病毒感染多見(90%), 僅有少數患者為細菌感染或在病毒感染基礎上繼發細菌感染。對于單純病毒感染者, 通常采用抗病毒藥物治療, 又因其病程有自限性, 予以對癥治療即可痊愈, 不需應用抗菌藥物；細菌感染或在病毒感染基礎上繼發細菌感染者, 如白細胞升高、中性粒細胞升高以及有并發炎癥等, 可選用抗菌藥物治療。

本次調查顯示, 臨床選擇抗菌藥物治療上呼吸道感染193例(占64.3%), 雖然調查未對患者具體癥狀以及病原學檢查進行比對, 但抗菌藥物整體使用比例仍然偏高。其中急診兒科高達75.2%, 且使用抗菌藥物輸液達96.8%。雖然對老年、嬰幼兒等特殊體質患者可酌情用藥, 但如為低熱, 且剛出現發熱的癥狀, 不存在嚴重的細菌感染現象等均無需抗菌藥物輸液治療。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出, 細菌性上呼吸道感染, 如咽炎、扁桃體炎的病原菌以溶血性鏈球菌為主, 治療應以青霉素為首選, 也可選用第一代、第二代頭孢菌類,對青霉素過敏的可選用大環內酯類藥物；抗菌藥物治療應以口服給藥為主, 不能口服用藥或重癥者可肌內注射或靜脈用藥。本次300張處方調查顯示193張抗菌藥物處方有166張(86.01%)使用靜脈輸液方式治療, 有違《指導原則》要求。同時, 抗菌藥物品種選擇方面, 非限制使用級(20%)遠遠低于限制使用級抗菌藥物(80%)的選用, 其中含酶抑制劑β-內酰胺類復合制劑選用86例次(占44.1%), 顯示臨床在治療上呼吸道感染時抗菌藥物選擇起點高于《指導原則》要求。

3.2 關于中成藥使用的探討 文獻顯示中成藥在上呼吸道感染尤其是病毒性上呼吸道感染的治療上有重要的地位, 且治療效果也并不弱于化學藥物, 因此各種指南、規范也積極提倡中成藥的選用, 但前提必須是規范、合理使用。《中成藥臨床應用指導原則》要求應“辨病施治, 辨證用藥”, 臨床使用中成藥時, 應將中醫辨證與中醫辨病相結合、西醫辨病與中醫辨證相結合, 而不能僅根據西醫診斷選用中成藥。

本次調查300張處方有272張使用中成藥, 顯示中成藥在上呼吸道感染治療方面有確切療效, 但選用指征是否完全符合《中成藥臨床應用指導原則》有待進一步調查。但在選用中成藥的272張處方中, 有183張(67.3%)選擇靜脈輸液方式給藥, 則違背相關要求, 《中成藥臨床應用指導原則》要求應“合理選擇給藥途徑”, 對能口服給藥的, 不采用注射給藥；能肌內注射給藥的, 不選用靜脈注射或滴注給藥。同時對于聯合用藥也建議“盡量避免, 謹慎聯合”, 即使需要聯合用藥, 也應遵循“藥效互補, 減毒增效”原則。調查顯示有一半處方使用了抗菌藥物注射劑與中成藥注射劑聯合使用, 而聯合使用2種中成藥注射劑處方有20張, 表明臨床在藥品選用上好于“大、包、全”錯誤方式, 用藥針對性不強。

3.3 聯合用藥 聯合用藥在疾病的治療上有良好效果, 此處僅就同瓶輸注及中藥注射劑聯合用藥輸注方式進行探討。本次調查中發現有較多處方使用抗菌藥物與激素同瓶輸注現象, 此為不合理用藥方式, 應予杜絕。抗菌藥物尤其是β內酰胺類抗菌藥物最易發生的不良反應為過敏反應, 而且一旦發生極為迅猛, 雖然激素同瓶輸注有掩蓋其過敏反應發生的可能, 但并非是控制過敏反應發生的正確途徑, 同時抗菌藥物注射劑的使用說明規定為單獨輸注, 也是為規避混合用藥促使不良反應的發生。同樣, 中成藥注射劑在聯合其他注射劑, 尤其是抗菌藥物及其它中成藥注射劑時, 也應避免混合,包括輸液器內的混合。因為中成藥注射劑大多為大分子物質,與其他藥物混合極易發生渾濁、變色等變化, 臨床使用時應予避免, 盡可能加強沖管操作。

綜上所述, 臨床在治療上呼吸道感染時應盡可能在明確病原體基礎上針對病因進行治療, 避免濫用抗菌藥物。抗菌藥物的應用應嚴格把握用藥指征, 避免不必要的聯合用藥。抗菌藥物及中成藥的給藥原則是輕癥可接受口服給藥者, 應選用口服給藥, 重癥感染者應予靜脈注射給藥, 待病情好轉且能口服時及早轉為口服給藥。同時也應加強臨床醫師對《抗菌藥物臨床應用指導原則》《處方管理辦法》《中成藥臨床應用指導原則》等相關法規、指南的培訓與再教育, 更新對感染性疾病的診治觀念, 提高藥物臨床合理應用水平。此外,藥學人員要認真落實處方管理制度中“四查十對”, 對不合理的用藥及時糾正, 提高醫療服務質量。