傳統(tǒng)中藥湯劑在糖尿病并發(fā)癥治療中的應(yīng)用分析

方松柏

糖尿病是一組以高血糖為特征的常見代謝綜合征,在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中屬于“消渴癥”范疇。2007～2008年及2010年糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示目前我國有超過1億人口患有糖尿病,占全球糖尿病患者總數(shù)的1/3以上,其流行趨勢日趨嚴(yán)峻,預(yù)防糖尿病并發(fā)癥成為目前的重要任務(wù)。2型糖尿病防治采用三級(jí)預(yù)防概念[1],即：一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和致死率,并改善患者的生存質(zhì)量。故目前尚無有效治療方案能治愈糖尿病,只能通過合理有效的治療方案預(yù)防或延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展。傳統(tǒng)醫(yī)藥在治療糖尿病即消渴癥上具有一定優(yōu)勢,主要表現(xiàn)在：①中藥作用大多溫和持久,毒副作用相對較少；②多數(shù)中藥降糖速度和幅度雖不理想,但其具有“整體調(diào)治”優(yōu)勢,改善癥狀相對明顯；③大量研究表明相當(dāng)一部分有效方劑在改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂和降低血粘度、抗氧化、改善胰島素抵抗等方面有較好作用,對治療糖尿病諸多并發(fā)癥具有積極療效。陳吉生等[2]收集并篩選出用于治療糖尿病及其并發(fā)癥的中藥處方800張,上市中成藥53種,并進(jìn)行了分析。結(jié)果表明約40.5%的處方含有補(bǔ)益類中藥,其他所占比例較高的中藥依次為：活血化瘀類占15.2%；清熱類9.7%,利水滲濕類8.7%。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對消渴癥具有熱熾盛、陰陽量虛、氣滯致瘀、瘀血等特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)相符。本文就傳統(tǒng)中藥湯劑對治療糖尿并發(fā)癥的療效進(jìn)行系統(tǒng)分析,以期為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 所有臨床研究資料來源于中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)及萬方數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)檢索日期截至2014年3月15日。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選方法 傳統(tǒng)中藥湯劑種類繁多,應(yīng)用廣泛,本文選擇在治療糖尿病中應(yīng)用較為經(jīng)典的六味地黃湯、六君子湯、血府逐瘀湯等為研究對象。以“六味地黃湯”；“六君子湯”；“血府逐瘀湯”及“糖尿病”為關(guān)鍵詞和主題詞在四大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索并進(jìn)行必要的擴(kuò)展檢索,得到粗選文章,根據(jù)并發(fā)癥類型對粗選文章進(jìn)行分類歸納。建立篩選方法,制定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對照試驗(yàn)研究；②基線具有可比性；③結(jié)局指標(biāo)相同。同時(shí)制定排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對照試驗(yàn)研究；②對照組采用中藥湯劑治療的；③觀察組采用對照組未使用的西醫(yī)藥物；④數(shù)據(jù)資料不完善者。并以上述標(biāo)準(zhǔn)對檢索得到的粗選文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,得到符合要求的臨床研究資料。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用循證醫(yī)學(xué)常用的Meta分析。采用RevMan5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,分析臨床異質(zhì)性,采取Cochrane I2檢驗(yàn),當(dāng)I2＜50%提示各項(xiàng)研究之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,Meta分析采用固定效應(yīng)模型,當(dāng)I2≥50%提示各項(xiàng)研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,應(yīng)先分析異質(zhì)來源,若無明顯臨床異質(zhì)性且無法找到確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性來源,Meta分析隨機(jī)效應(yīng)模型。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎病 糖尿病腎病是糖尿病重要并發(fā)癥之一,已為終末期腎臟病的第二位原因,僅次于各種腎小球腎炎。其一旦發(fā)展為終末期腎臟病,在治療上將變得更加困難,故需積極治療及預(yù)防以延緩疾病進(jìn)展。根據(jù)中醫(yī)辨證理論糖尿病腎病可分為：肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、腎陽衰微等型。六味地黃湯是傳統(tǒng)的滋補(bǔ)腎陰方劑,適合于前兩型腎病的治療。本文篩選了4項(xiàng)采用六味地黃湯治療糖尿病腎病的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)分析,4項(xiàng)臨床研究基本情況見表1。

表1 六味地黃湯治療糖尿病腎病臨床研究基本情況

2.1.1 六味地黃湯對24 h尿蛋白量的影響 4項(xiàng)研究均報(bào)告了兩組治療前后24 h尿蛋白定量的差值,I2＜50%提示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示與常規(guī)西醫(yī)治療相比,合用中藥湯劑能顯著降低24 h尿蛋白定量(MD=-0.30,95% CI：-0.47～-0.13,P＜0.05),見圖 1。

圖1 西醫(yī)常規(guī)治療與加用六味地黃湯對降低24 h尿蛋白定量的Meta分析

2.1.2 六味地黃湯對血清尿素氮的影響 4項(xiàng)研究均報(bào)告了兩組治療前后血清尿素氮的差值,I2＜50%提示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示與常規(guī)西醫(yī)治療相比,合用中藥湯劑能顯著降低血清尿素氮 (MD=-1.06,95% CI：-1.45～-0.66,P＜0.00001),見圖 2。

圖2 西醫(yī)常規(guī)治療與加用六味地黃湯對降低血清尿素氮的Meta分析

2.1.3 六味地黃湯對血清肌酐的影響 4項(xiàng)研究均報(bào)告了兩組治療前后血清肌酐的差值,I2≥50%提示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示常規(guī)西醫(yī)治療與合用中藥湯劑在降低血清肌酐水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (MD=-19.95,95% CI：-44.16～4.26,P=0.11),見圖3。

圖3 西醫(yī)常規(guī)治療與加用六味地黃湯對降低血清肌酐的Meta分析

上述結(jié)果提示六味地黃湯在輔助治療糖尿病腎病中具有良好的效果,相對于單純血肌酐升高的患者,其更適合于治療高血清尿素氮、高24 h尿蛋白定量的患者。

2.2 糖尿病周圍神經(jīng)病 其與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變共同構(gòu)成糖尿病三聯(lián)癥,以感覺和自主神經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn),可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和末端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長,反映周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害,嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。血府逐瘀湯主要功效為活血祛瘀,行氣止痛,臨床主要應(yīng)用于神經(jīng)精神系統(tǒng)病癥的治療。本文篩選了3項(xiàng)采用血府逐瘀湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)分析,3項(xiàng)臨床研究基本情況見表2。

3項(xiàng)研究均報(bào)告了兩組治療前后正中神經(jīng)傳導(dǎo)速率的差值,I2≥50%提示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示與常規(guī)西醫(yī)治療相比,合用血府逐瘀湯能顯著增加正中神經(jīng)傳導(dǎo)速率(MD=5.10,95%CI：3.25～6.95,P＜0.00001),見圖 4。

圖4 西醫(yī)常規(guī)治療與加用血府逐瘀湯對增加正中神經(jīng)傳導(dǎo)速率的Meta分析

上述結(jié)果提示血府逐瘀湯能明顯改善正中神經(jīng)傳導(dǎo)速率,其效果優(yōu)于單用或聯(lián)合應(yīng)用甲鈷胺片。

2.3 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病患者由于體內(nèi)糖代謝紊亂,可導(dǎo)致脂代謝紊亂,表現(xiàn)為血脂異常,易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化,進(jìn)一步引起血管管腔變小,管壁彈性減退,供血能力下降,繼發(fā)生冠心病、心肌病及高血壓等心血管疾病。我國醫(yī)務(wù)工作者報(bào)道了較多中藥制劑治療糖尿病心血管病的臨床研究,取得了良好的效果。本文篩選了5項(xiàng)采用中藥制劑治療糖尿病心血管病的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)分析,5項(xiàng)臨床研究基本情況見表3。

表2 血府逐瘀湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病臨床研究基本情況

表3 中藥湯劑治療糖尿病合并心血管疾病臨床研究基本情況

5項(xiàng)研究均報(bào)告了兩組治療方案的總有效率,I2＜50%提示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示與單用西醫(yī)常規(guī)治療相比,聯(lián)合中藥制劑治療具有更高的治療有效率(OR=4.28,95% CI：2.12～8.65,P＜0.0001),見圖 5。

圖5 單用西醫(yī)常規(guī)治療與聯(lián)合中藥制劑治療對糖尿病合并冠心病心絞痛有效率的Meta分析

3 討論

根據(jù)目前的糖尿病流行病學(xué)研究,我國的糖尿病患者日趨增加,同時(shí)存在發(fā)病年輕化趨勢。而糖尿病各并發(fā)癥主要是源于患者長期血糖未能有效控制、日積月累的結(jié)果,其發(fā)病時(shí)年紀(jì)往往已經(jīng)較大。隨著我國人口結(jié)構(gòu)的變化,我國已邁入老齡化社會(huì),如果存在較高比例的糖尿病并發(fā)癥老年患者,勢必加重社會(huì)負(fù)擔(dān),影響我國的衛(wèi)生健康事業(yè)建設(shè)。故積極預(yù)防糖尿病極其并發(fā)癥有著非常重要的意義。

中藥在防治糖尿病及其并發(fā)癥時(shí),使用頻率較高的中藥大多為補(bǔ)益藥和清熱藥,具有益氣、養(yǎng)陰、清熱、化濕利尿、解表、活血化瘀等作用,與糖尿病的三型辨證理論所提出的糖尿病常見氣虛、陰虛、血瘀、熱盛等證型相吻合。對糖尿病并冠心病組常以生脈散合丹參飲加減、六君子湯加減,并常用黃芪、生地黃,發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、活血行氣、健脾燥濕化痰功效。糖尿病并腦梗死組的治療規(guī)律：常以補(bǔ)陽還五湯、二陳湯加減,并常配合生地黃。其中,補(bǔ)陽還五湯發(fā)揮補(bǔ)氣活血通絡(luò)功效,是常用于治療中風(fēng)、中風(fēng)后遺癥的方劑。二陳湯發(fā)揮燥濕化痰、理氣和中功效,是治療痰濕的基礎(chǔ)方。糖尿病并腎病組常以六味地黃湯加減,以滋陰補(bǔ)腎,并常配黃芪、白術(shù)以益氣。國內(nèi)目前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了中藥湯劑防治糖尿病并發(fā)癥療效的系統(tǒng)分析,如商鐵鋼等[15]報(bào)道了當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效的系統(tǒng)分析。李作森[16]報(bào)道了補(bǔ)陽還五湯治療糖尿病腎病療效的系統(tǒng)分析。均提示中藥湯劑在輔助治療糖尿病并發(fā)癥時(shí)具有良好的療效,可明顯改善患者的生活質(zhì)量,與本文研究結(jié)果相符。但目前國內(nèi)還是缺少傳統(tǒng)中藥治療糖尿病并發(fā)癥的系統(tǒng)研究,多數(shù)報(bào)道為小規(guī)模的自主研究,試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在較大缺陷,樣本數(shù)量不高,急需國內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者共同努力解決。

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