心臟性猝死的預防與前景

華偉，丁立剛

述評

心臟性猝死的預防與前景

華偉，丁立剛

心臟性猝死的預防仍然是現代醫學難題。首先是基礎病因的防治，減少冠心病和心力衰竭的發生率可以減少猝死的發生。抗心律失常藥物預防猝死效果有限，植入式心臟復律除顫器（ICD）是目前最有效的預防方法，但只能終止惡性心律失常，不能從病因上根治。射頻消融治療可以減少惡性心律失常的發作，遠期療效仍待進一步觀察。在改善心功能和延緩心室負性重塑的基礎上，聯合器械、消融治療、藥物以及生物治療的綜合療法將進一步減少心律失常和猝死的發生。

心臟性猝死；心力衰竭；預防

在美國心臟性猝死（SCD）是頭號殺手。估計每年約有200,000～400,000例猝死發生。我國心臟性猝死發生率為41.84例/10萬人,約占總死亡的9.5%,猝死總人數約54.4萬/年，高于美國猝死人數[1]。心臟性猝死占所有心血管死亡的50%以上，60%以上的心臟性猝死發生在院外。結構性心臟病或原發性心電異常是導致心臟性猝死的常見原因。心臟性猝死主要由惡性心律失常引起，而心室顫動是心律失常死亡的最常見原因。對于這類患者，救治每延遲1分鐘，生存率就下降10%。及時終止惡性心律失常，成為搶救成功的關鍵。

心臟性猝死的預防分為兩個層次，包括二級預防和一級預防。二級預防是曾經發生過心臟驟停事件的幸存者，預防致命性心律失常或心臟驟停復發。一級預防是對未曾發生過心臟驟停事件的人群預防猝死發生。

1 心臟性猝死一級預防

心臟性猝死一級預防首先是基礎疾病的防治。我國引起心臟性猝死病因一半以上是冠心病，其次是非缺血性心肌病(擴張性心肌病、肥厚性心肌病)、心臟瓣膜病、離子通道病、抗心律失常藥物的致心律失常作用等。因此冠心病的一級預防措施，如戒煙、適量運動、降脂治療、控制糖尿病及降壓對于預防心臟性猝死十分重要，對于已罹患冠心病的患者進行血運重建，對先天性心臟病、風濕性瓣膜病盡早行介入或外科手術治療，對緩慢心律失常患者植入心臟起搏器，對快速性心律失常患者行射頻消融術等。同時要去除各種誘因：如糾正電解質紊亂(尤其是低、高血鉀癥)，保持情緒穩定和生活規律，減輕工作壓力等。

藥物治療方面，β受體阻滯劑相對安全，可以降低心力衰竭或心肌梗死后心功能不全患者的猝死發生率，但對于預防室性心動過速（室速）復發作用有限。兼具β受體阻滯和延遲整流鉀電流（Ikr）阻滯作用的索他洛爾有時可能更有效。胺碘酮預防室速復發療效最好，但不良反應明顯，不能降低總死亡率。I類抗心律失常藥物增加死亡率，不推薦使用。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可降低心肌梗死、高血壓和充血性心力衰竭患者的心臟性猝死發生率。

器械治療方面，ICD是目前預防心臟性猝死最有效的方法[2]。植入ICD前應進行獨立的危險因素評估和危險分層，同時要考慮患者的植入意愿。目前篩選心臟性猝死高危患者的主要依據是左心室射血分數（LVEF）和紐約心功能分級（NYHA），同時可結合侵入性電生理檢查（EPS）、動態心電圖（Holter）監測、心電圖指標（QRS時限、QT間期）、自主神經張力評估、心臟瘢痕負荷以及T波電交替等指標。接受最佳藥物治療后LVEF≤30%～35%，不論是缺血性還是非缺血性心肌病患者，均建議植入ICD預防心臟性猝死。心肌梗死后心功能不全患者是心臟性猝死的高危人群，建議定期（半年到一年）評估LVEF，以決定是否植入ICD。心臟 再同步化治療-除顫器（CRT-P/D）可以明顯改善伴有左束支阻滯心力衰竭患者的癥狀，降低死亡率，對于符合適應證的患者建議植入預防心臟性猝死。

導管射頻消融術可以減少ICD術后室速發作，延長無休止或頻發室速患者的生存期，治療ICD電風暴，可以作為單形性室速的常規治療方法，對于復發的多形性室速或心室顫動，如果可以標測到觸發灶，也可以有效減少發作。因此，射頻消融是ICD術后減少放電的有效方法。隨著標測技術、消融工具的改進，對心律失常認識的加深，射頻消融預防心臟性猝死的地位將更加顯著。

2 心臟性猝死的二級預防

心臟性猝死的二級預防對象包括非一過性或可逆性原因引起的心室顫動或室速所致心臟驟停的存活者、持續性室速及明確為快速性心律失常引起的暈厥患者，ICD 較其他方法能更好地預防心臟性猝死的發生。與一級預防相同，基礎疾病的治療及抗心律失常藥物（β受體阻滯劑和胺碘酮）的應用也十分重要。

3 心臟性猝死預防的進展

隨著人們對心律失常認識的不斷深化，ICD的臨床廣泛應用和新的循證醫學證據的不斷積累，ICD適應證逐步擴大和拓展。ICD最早植入的適應證是：患者患有頑固性室速/心室顫動，藥物治療無效，并且至少兩次發生心臟停搏。后來這個嚴格的標準被放寬為患者只發生一次心臟停搏，或患者患有持續性室速伴有血液動力學改變，而藥物治療無效并不適合外科手術治療的患者。1999年，ICD適用范圍擴展到有自發或可誘導出的持續性室速；到2003年，ICD適用范圍再次擴展，包括對缺血性心肌病心臟性猝死高危患者（有陳舊性心肌梗死病史，LVEF低，QRS波群時限增寬）的預防性應用； 2006年美國心臟病學會、美國心臟病協會和歐洲心臟病學會（ACC/AHA/ESC）共同制訂了室性心律失常及心臟猝死治療指南強調了ICD對于猝死一級預防的重要性，將其列為I類適應證。美國心臟病學會、美國心臟病協會和美國心律協會（ACC/AHA/HRS）于2008年5月正式公布了《心臟節律異常的裝置治療指南》，最重要的更新是增加了對于慢性心力衰竭患者心臟性猝死一級預防的適應證。現將其ICD應用適應證簡述如下：

Ⅰ類①非可逆性原因引起的心室顫動或血流動力學不穩定的持續室速所致的心臟驟停（證據水平A）。②伴有器質性心臟病的自發的持續性室速，無論血流動力學是否穩定（證據水平B）。③原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發有血流動力學顯著臨床表現的持續室速或心室顫動（證據水平B）。④心肌梗死所致LVEF＜35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ（證據水平A）。⑤NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據水平B）。⑥心肌梗死所致LVEF＜30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能Ⅰ級（證據水平A）。⑦心肌梗死所致非持續室速，LVEF＜40%且心電生理檢查能誘發出心室顫動或持續室速（證據水平B）。

皮下ICD是近期心臟性猝死預防領域的一個進步。由于傳統經靜脈植入ICD可能發生植入手術相關并發癥、感染，導線故障等，而導線故障可導致不適當放電，降低患者生存率。皮下ICD可以克服經靜脈植入導線的一些并發癥，主要適用于心臟結構異常、血管入路有限和先天性心臟病的患者。但是，對于有起搏指征或需要抗心動過速起搏治療室速的患者，不適合植入皮下ICD。

PAINFREE SST研究證實，對于心臟性猝死高危患者，ICD程控更長的識別間期并不增加暈厥風險和不適當電擊事件，可以減少應用更復雜的鑒別診斷程序。

4 心臟性猝死的綜合防治體系的建立

心臟性猝死的預防需要建立綜合防治體系。一方面是要加強心臟性猝死的預防和急救知識的教育與普及，建立起一個從基層到大型醫院的防御和快速反應救治體系，例如在各大公共場所安裝體外除顫設備（AED），建立專業防治團隊，從社區到社區醫院再到各大醫院以及專科醫院實現分級防治；另一方面加強基礎疾病以及其它心臟疾患的及時有效治療；在進一步加強抗心律失常藥物預防心臟性猝死工作的同時，積極推廣和普及心臟性猝死最有效預防手段——ICD在國內的應用。積極探索射頻消融術治療快速性室性心律失常，作為ICD治療的有益補充, 將來可能發揮更大的作用[3]。

5 心臟性猝死預防的前景

由于起搏技術的進步、程控方法和監測能力的改進，器械治療預防心臟性猝死高危患者的作用將進一步增強。影像技術的發展，對于心律失常的基質識別能力增強，有助于改善高危患者基質的識別，從而有效篩選可能從ICD受益的患者，指導射頻消融等。

對于病變位于深層心肌的患者，新近應用針狀灌注消融導管可以提高消融效果，具有一定前景。而藥物結合器械治療調節自主神經張力以減少惡性心律失常的發作，提供了新的治療思路。總起來說，在改善心功能和延緩心室負性重塑的基礎上，聯合器械、消融治療、藥物以及生物治療的綜合療法將進一步減少心律失常和猝死的發生。不過，即使應用各種手段控制心律失常的發作，結構性心臟病患者的猝死發生率依然很高，心臟性猝死的預防仍然面臨諸多挑戰。

[1] Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al. Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations. J Am Coll Cardiol ，2009，54:1110-1118.

[2] 華偉. 埋藏式心律轉復除顫器在心臟性猝死的一級預防的應用. 中國循環雜志， 2012，27:403-405.

[3] 張澍. 心律失常治療的現代進展(6) 心臟性猝死——一個不容忽略的臨床問題(續5). 中國循環雜志， 2009，24:323-324.

2014-10-20）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 心律失常診治中心

華偉 主任醫師 博士 主要從事心律失常基礎與臨床研究 Email:drhua@vip.sina.com 通訊作者：華偉

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1000-3614( 2014 ) 12-0961-03

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.12.001