肝移植術后患者行冠狀動脈旁路移植術一例

王豐，肖鋒，李西慧

肝移植術后患者行冠狀動脈旁路移植術一例

王豐，肖鋒，李西慧

1 臨床資料

患者男性，58歲，主因“勞累后胸悶憋氣1個月余”入院。1個月前患者曾因勞累后胸悶憋氣就診于外院，予以阿司匹林、單硝酸異山梨酯、曲美他嗪等藥物予以冠心病二級預防，后因頻繁發作入我院住院治療。入院后冠狀動脈造影提示：冠狀動脈左主干+三支血管病變。其中左主干開口狹窄85%。左回旋支開口狹窄約70%。右冠狀動脈狹窄最重約60%～70%，后降支開口狹窄約90%。患者既往曾于4年前因“乙肝肝硬化”行肝臟移植術，術后恢復良好。術后規律服用免疫抑制劑他克莫司、西羅莫司。入院診斷為：①冠心病，不穩定心絞痛，竇性心律，心界不大心功能II級（NYHA分級）；②肝硬化，肝移植術后。患者于入院4天后轉入我科。行冠狀動脈搭橋術，術中乳內動脈搭前降支、大隱靜脈序貫搭鈍緣支及對角支，手術順利。術后第2天開始予口服免疫抑制劑與冠心病二級預防藥物，隨后給予以頭孢米諾抗感染。因患者于術后第6日出現肝功能損害，復查血生化提示：谷草轉氨酶94 IU/L、谷丙轉氨酶54 IU/L。給予復方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿、雙環醇等藥物保肝治療后轉氨酶逐漸恢復正常并于術后第10日出院。出院后繼續予以冠心病二級預防治療并口服免疫抑制劑。

2 討論

目前在我國，肝移植術后行冠狀動脈搭橋術的患者還較為少見。但隨著近幾年器官移植術逐漸成熟，術后生存率逐漸升高，移植患者數量在我國逐漸增多，今后會有更多接受器官移植術的患者需要接受冠脈搭橋術。本例患者圍手術期的處理經驗總結如下：①圍手術期怎樣控制感染的發生：患者長期服用免疫抑制劑，而在圍手術期使用免疫抑制劑的同時必然會增加感染風險。據國外文獻報道[1]，感染是實質性臟器移植術后患者行心臟手術圍手術期的主要并發癥之一。我科在此例患者的抗感染治療上：a. 在術后積極予以頭孢米諾行預防性抗感染治療，并適當延長抗生素使用時間；b. 密切監測患者血象及體溫，并注意檢驗結果的動態變化；c. 為減少外源性感染，術后加強呼吸道護理，早拔管、脫機，并在血流動力學穩定之后及時拔除了有創監測通道；d. 術后根據患者血生化結果，積極補充白蛋白等血液制品，改善全身營養狀況。但因輸血可能會增加感染風險，在術后未行輸血治療。患者于術后未出現明顯感染征象，傷口愈合良好。②圍手術期怎樣使用免疫抑制劑及減少肝損傷：由于患者為肝移植術后患者，心臟手術中血流動力學的變化、術中及術后相關藥物的使用對患者肝臟的損傷是不可避免的，如果術后出現急性肝衰竭，更是會增加圍手術期死亡風險。在此例患者的治療中：a.由于體外循環對患者血流動力學影響較大，造成的全身炎癥反應較非體外循環更嚴重。據相關文獻報道[2]，針對腹腔實質臟器移植術后患者，非體外循環下行冠脈搭橋術更有利于高危患者。故針對此例患者我科采用非體外循環下的冠脈搭橋；b. 在術中麻醉藥物的選擇上，在與我院麻醉科會診后，盡量選擇對肝功能影響小、不經肝代謝的藥物。例如術中肌松藥物的選擇上，選用對肝功能影響最小的阿曲庫銨；c. 在密切監測患者術后轉氨酶的基礎上，盡量不使用對肝臟有損傷的藥物；d. 為減少圍手術期出現排斥反應的風險，患者于手術當晚拔除氣管插管6小時后及時規律予以口服免疫抑制劑治療。患者曾于術后第6日轉氨酶輕度升高，在給予積極保肝藥物治療后，轉氨酶恢復正常。③肝移植對冠心病遠期預后的影響：有研究表明[3]，免疫抑制劑如他克莫司、西羅莫司等會對脂代謝有影響，尤其是西羅莫司，其高脂血癥發生率高達30%。而作為冠心病的高危因素，高脂血癥更是會影響冠脈搭橋患者的遠期預后。針對這點，a. 在患者出院之后，矚患者繼續行冠心病二級預防治療，規律服用擴冠、抗血小板及降脂藥物；b.矚患者適量運動，注意飲食；c. 矚患者在出院后定期復查血脂情況，以及時調整降脂藥物維持穩定的血脂水平，積極預防動脈粥樣硬化。綜上，肝移植術后并非心臟手術的禁忌證，在圍手術期注意相關問題并給予積極處理，可以獲得很好的治療效果。

[1] Mitruka SN, Griffith BP, Kormos RL, et al. Cardiac operations in solid-organ transplant recipients. Ann Thorac Surg, 1997, 64: 1270-1278.

[2] 郭娟, 曲青山, 朱明慧, 等. 環孢素 A 和他克莫司對腎移植受者血脂的影響. 中國組織工程研究雜志, 2010, 14：44.

[3] 林俊, 唐雅望, 杜林棟, 等. 西羅莫司替代鈣調素抑制劑在慢性移植腎功能減退患者中使用的臨床觀察. 中華外科雜志, 2008, 46: 70-71.

2014-04-14)

（編輯：梅平）

100034 北京市，北京大學醫學部 北京大學第一醫院 心臟外科

王豐 住院醫師 碩士研究生 研究方向為心臟疾病的外科治療 Email：docwangfeng@126.com 通訊作者：肖鋒 Email：bjfhxwxf@163.com

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1000-3614（2014）12-1064-01