后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床探析

付亞軍

河南省南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南南陽 473000

輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，多采用輸尿管鏡取石及體外沖擊波碎石治療，然而對于結(jié)塊較大、鉗頓時間較長結(jié)石仍需采用開放手術(shù)進行取石，患者機體損傷較大，康復(fù)較慢，近年來后腹腔鏡手術(shù)治療在輸尿管切開取石術(shù)在輸尿管結(jié)石的治療中廣泛使用，效果顯著，筆者對我院收治的65例輸尿管結(jié)石患者臨床資料進行研究分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2011年2月—2013年2月采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療的65例輸尿管結(jié)石患者，男40例，女25例，年齡 29～82 歲，平均年齡（53.5±3.6）歲，病程 2～9 個月，平均病程（4.5±1.3）月?；颊呷朐壕?jīng)腎盂造影、靜脈腹部平片、逆行腎孟造影及腹部CT確診。左側(cè)結(jié)石38例，右側(cè)結(jié)石27例，結(jié)石直徑7.5～24 mm，患者均伴隨不同程度的腎盂積水、輸卵管擴張或患側(cè)腎盂輸尿管不顯影。

1.2 方法

患者均采用硬膜外持續(xù)麻醉，患者取側(cè)臥位，腰部放置墊枕抬高。自第12肋尖部向前下方作長約1.5～2.0 cm切口，依次切開皮膚及皮下組織，肌層鈍性分離至腹橫筋膜。切開腹橫筋膜、Gerota筋膜，腰大肌表面和腎周脂肪囊外剝離Gerota筋膜后層，使之形成一個較寬敞的剝離腔，示指伸入創(chuàng)造的間隙中，在其引導(dǎo)下在腋前及12肋下的腋后線交會處切口分別放置0.5 cm及1.0 cm的Troca，然后在腋中線切口處置入1.0 cm的Troca。采用7號切線對切口進行分層縫合，避免CO2氣腹建立時出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，氣腹壓為1.33-2.00kPa，將腎下級作為標(biāo)志，確定并游離腰大肌前方的輸尿管，輸尿管分離出后，在結(jié)石上方采用Babcock鉗輸尿管壁，避免結(jié)石移動，電鉤縱行切開結(jié)石上方輸尿管全層并鉗出結(jié)石。伴隨息肉患者同時切除息肉，將雙“J”管放置切口處，采用5/0可吸收縫線對輸尿管切口進行剪斷縫合，并置入負壓引流管，所有器械退出后對切口進行縫合。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無血管、腎臟等損傷，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者，患者術(shù)中出血量約為10～70 mL，平均出血量（23.8±4.1）mL，手術(shù)時間 43～86 min,平均手術(shù)時間為（50.6±3.2）min，住院時間 3～9 d，平均住院時間（4.7±1.6）d，引流管拔出時間約為2～3 d。術(shù)后 4～6周拔出雙“J”管。術(shù)后對患者進行為期 12個月的隨訪，患者腰痛等臨床癥狀均完全緩解，B超檢查下腎積水基本或完全消失，未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或輸尿管切開處狹窄患者。

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)多發(fā)病癥，8 mm以下結(jié)石多可自行排出，而8 mm以上結(jié)石排出難度較大，尤其是一些質(zhì)地堅硬，停留時間長而導(dǎo)致粘膜出現(xiàn)繼發(fā)性病理改變的結(jié)石，如肉芽包裹、炎性息肉等，多需采用手術(shù)排石[1]。傳統(tǒng)開腹取石術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者的康復(fù)，患者承受較大生理痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡取石及體外沖擊波碎石治療在臨床普遍推廣使用，然而兩種手術(shù)均存在一定的缺陷，在對質(zhì)地堅硬、結(jié)石體積較大及鉗頓時間較長的結(jié)石進行排出時失敗率較高，難度較大，仍需采用開放取石治療。腹腔技術(shù)的發(fā)展為切開取石提供了新的途徑，降低了對機體損傷程度，治療效果顯著。

隨著建立腹膜后人工間隙的方法的推廣，腹腔鏡手術(shù)可實現(xiàn)常規(guī)手術(shù)路徑，無需對后腹膜進行切開，減少了對腹腔內(nèi)臟器的干擾，同時手術(shù)視野清晰，受到限制較少，能夠徹底清除結(jié)石，最大程度的避免腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。輸尿管結(jié)石能夠滿足后腹腔鏡輸尿管取石術(shù)的適應(yīng)癥，能夠取得與開放手術(shù)相同的目的及效果，因此在治療結(jié)石長期滯留所引起的局部水腫及梗阻時具有良好效果，同時對于輸尿管鏡取石及體外沖擊波碎石失敗的患者進行治療時亦有良好的效果。

后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療可導(dǎo)致血管、臟器損傷等情況的發(fā)生，因此醫(yī)護人員在進行手術(shù)操作前要對患者KUB平片進行充分的閱讀，明確結(jié)石位置，對Gerota筋膜進行切開后，應(yīng)在腰大肌前及腎下極水平找尋輸尿管[3]。正常輸尿管及擴張輸尿管交界處是結(jié)石常在部位，觸及結(jié)石時常有鉗碰硬物感，因此在取石前需用無損傷鉗對結(jié)石上方的輸尿管進行鉗夾，固定結(jié)石，然后充分游離結(jié)石后取出。在手術(shù)操作中要動作輕柔，避免對血管、臟器等造成損傷。同時通過快速準(zhǔn)確的找出結(jié)石段輸尿管能夠縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本組研究患者中，患者手術(shù)均順利進行，手術(shù)操作時間較短，術(shù)中出血量少，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，12個月內(nèi)隨訪無復(fù)發(fā)，效果顯著，由此可知，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果顯著，安全性高，具有顯著的臨床價值，值得推廣使用。

[1]劉近坤，高先華，王宗磊，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)臨床分析[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，28（12）：263-264.

[2]吳小偉，莫鑒鋒，曾鵬，等.31例后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2009,15（6）：30-33.

[3]曹培，莊志明.后腹腔鏡與開放手術(shù)行輸尿管上段切開取石術(shù)的療效比較(附 62 例報告)[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（8）：1136-1137.