外固定支架聯合皮瓣治療軟組織缺損的pilon骨折效果探析

周 鵬 趙 強

遼寧醫學院濟南軍區總醫院教學基地，遼寧濟南 250031

累及脛距關節面的脛骨遠端骨折被稱為pilon 骨折。目前，國內外許多研究對pilon 骨折尚未有準確的定義，通常情況下是指脛骨遠端三分之一并且引起脛距關節面的骨折[1]。皮瓣是由具備血液供應功能的皮膚及其皮下脂肪組織形成的[2]。在轉移過程中，必須由蒂部與供皮瓣區連接，從而保持血液供應，皮瓣移植后，其與植皮區重新建立血運關系，待皮瓣能從植皮區獲得充分血運后，才能夠將蒂部切斷。本次我院選取2010年8月—2012年8月在我院就診的20例軟組織缺損的pilon 骨折患者，對其采用外固定支架聯合皮瓣修復，取得令人滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月—2012年8月在我院就診的20例軟組織缺損的pilon 骨折患者作為研究對象，其中男15例，女5例，年齡20～60歲，平均年齡(42.7±5.3)歲；高空墜落傷6例，交通傷10例，摔傷4例；創傷面污染嚴重5例，創傷面潔凈6例，出現明顯分泌物5例，無軟組織覆蓋4例。

1.2 手術方法

所有患者入院后均對其行相關的術前檢查并行術前評估，依據患者創面及X 線表現的具體情況制定手術方案。對創面進行全面徹底的清潔，這是處理骨折能否成功的重要一步，確保創面清潔無污染。對于軟組織狀況較好的患者，清潔完創面后采用外固定支架對骨折部位進行復位固定，接著行皮瓣治療。若患者創面受到污染或軟組織狀況較差，擴大清潔創面，將壞死的軟組織及污物統一清除，接著行復位固定，最后行皮瓣治療創面。此外，清潔完畢后若患者合并腓骨骨折，應采用張力帶或鋼板對其進行固定；若患者合并脛腓聯合，首先做好分離工作，接著用螺釘予以固定，然后對脛骨復位，但是要確保脛骨關節面恢復后的平整，最后采用外固定支架，對于骨質缺損情況嚴重者行植骨術，最后按照創傷面的狀況選擇適當的皮瓣進行修復。

1.3 皮瓣選取

本組患者主要采用3 種皮瓣，分別為腓腸神經營養血管皮瓣、隱神經營養血管皮瓣和交腿皮瓣。其中腓腸神經營養血管皮瓣先確定皮瓣的中軸線，然后選取踝上5 cm 上方的血管蒂的旋轉點作為遠端皮瓣，將其切開并切斷腓腸神經，結扎小隱靜脈。交腿皮瓣是先確定皮瓣的切取范圍，取跟腱中點與脛骨內側髁后緣的連線，從皮瓣前緣處將皮膚及深筋膜切開，找出皮支血管，從而尋找脛后靜脈。隱神經營養血管皮瓣取股骨內髁其前緣連線為軸線，依據軟組織缺損的情況設計皮瓣，切開皮瓣遠端及兩側皮膚至深筋膜層，切斷隱神經及營養血管近端并結扎大隱靜脈。

2 結果

本組16例外傷性骨折患者均取得良好的效果，無一例發生骨髓炎，其中由外院轉入的4例患者經外固定支架聯合皮瓣修復術后恢復良好，在術后隨訪的5 周內，所有患者對皮瓣外形均感到滿意，無一例出現分泌物滲出。

3 討論

高處墜落、前摔或車輛驟停等情況下最易發生Pilon 骨折。脛骨遠端關節面骨折主要是由下肢的扭轉或脛骨軸向暴力所引起的[3]。其中高能量暴力是導致pilon 骨折的軸向作用力，其能夠使得關節面內陷，軟組織受損以及骨質粉碎，大多數情況下合并腓骨骨折，而且預后往往效果不佳，通常見于車禍或高處墜落傷。Pilon 骨折，尤其是高能量損傷的Pilon 骨折，并發癥的發生率很高，處理好并發癥的問題是治療Pilon 骨折成敗的關鍵。一般對于高能量損傷的Pilon 骨折，若要決定其固定方式，必須先等待其軟組織等各項條件穩定，通常如果選用切開復位鋼板內固定來行治療，需要等到20 d 左右后才能夠行手術，顯而易見，過度的等待會使骨折復位的難度大大加深。而且如果骨折移位情況嚴重，即便行手術整復，仍然會對軟組織帶來壓力，進而對靜脈回流產生影響，造成軟組織壞死和腫脹消退困難。因而，采用外固定支架是合理的方法。

本次我院就合并腓骨骨折以及脛骨處理方法進行研究，其中對腓骨的處理應先切開腓骨，再采用鋼板或張力帶進行復位內固定，這種方法有利于肢體長度的恢復；對于脛骨處理我院選用外固定支架治療pilon 骨折，這種方法操作簡便、安全性高、創傷小，而且有利于復位固定，便于患者進行早期活動，而且其還能夠促進骨折軟組織的恢復，降低早期并發癥的發生率[4]。外固定支架治療軟組織缺損的pilon 骨折的優點：①對局部軟組織產生的刺激小，內固定物占位面積小，能夠有效對局部血液循環起到保護作用，降低皮膚壞死及深部感染發生的機率。②可以將支架的支撐聯合螺釘等內固定，從而確保牢靠固定。③對骨折塊和軟組織床的血供影響小，能有效促進骨折愈合。④對皮瓣手術操作不帶來任何影響，是治療軟組織缺損的pilon 骨折的理想方法。在皮瓣選擇方面，盡量選取旋轉皮瓣，減少游離皮瓣的使用；選取皮膚外觀正常，質地柔軟而無瘢痕，皮膚質地、顏色近似被移植區皮膚為宜[5]。在修復時，應注意皮瓣修復術過程中，要注意保護皮瓣蒂部組織的血供，不可過分分離，否則，翻轉皮瓣遠端會發生壞死，影響轉移皮瓣的成活[6]。若皮膚缺損發生在內側，外骨內支架置于外側，此時應選用隱神經皮瓣或者交腿皮瓣，主要是由于交腿皮瓣血供可靠，不會對血管及小腿組織造成損傷。這種情況旋轉幅度較小；若創面無軟組織覆蓋、肌腱外露時無需考慮皮瓣修復。此處所述的均為非主干血管皮瓣，能夠提供可靠的血液供應，外形美觀大方，適用范圍廣泛，可以修復軟組織缺損的pilon 骨折。

綜上所述，采用外固定支架聯合皮瓣治療軟組織缺損的pilon骨折有利于患者恢復，降低并發癥的發生率，值得臨床借鑒使用。

[1]占歡騰，吳春玉，張文君.鋼板內固定治療脛骨Pilon 骨折29例臨床觀察[J].世界中西醫結合雜志，2012，7(11)：990-993.

[2]陳鵬宇，徐永清，丁晶，等.復雜pilon 骨折的手術治療[J].西南國防醫藥，2012，55(7)：770-771.

[3]黃薇，唐敏，王建云，等.Pilon 骨折39例治療分析[J].臨床軍醫雜志，2011，39(3)：423-424.

[4]劉志杰.Pilon 骨折臨床治療30例報告[J].臨床急診雜志，2011，12(6)：412-413.

[5]Kim TY，Kim DK，Yoon TG，et a1.Myocardial injury in remifentanil-based anesthesia for of-pump coronary artery bypass surgery：an equipotent dose of sevoflurane versus propofol [J].Anaesth Intensive Care，2011，39(3)：418-425.

[6]張志偉，王東.Pilon 骨折的治療[J].中國藥物與臨床，2011，11(6)：693-695.