難治性高血壓的診斷與治療分析

李佳會

云南省普洱市鎮沅縣人民醫院，云南鎮沅 666500

高血壓是影響人類健康最常見的慢性非傳染性疾病之一，也是一種常見的多發病。近年來，高血壓在我國人群中的患病率呈增長趨勢，截止到去年底估計全國有高血壓患者1.6億之多。高血壓是心腦血管病、糖尿病等的主要危險因素，當前我國高血壓控制率較低，僅為6.1%[1]，明顯低于世界水平。究其原因，難治性高血壓是重要的因素之一。高血壓患者中約10%～15%被歸類到難治性高血壓的人群中[2-3]，在2005年版中國高血壓防治指南提出：在應用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥物治療的措施持續3個月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時，稱為難治性高血壓。由于難治性高血壓的病因復雜，危險因素多樣，臨床表現缺乏特異性，血壓控制難度大，發病人群基數大，故難治性高血壓的治療仍面臨著嚴峻的挑戰，筆者通過對我院心內科2005年1月—2007年1月2年間收治的高血壓患者中選取的54例難治性高血壓患者的病因、危險因素、診療過程進行分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有病例選自于2005年1月—2007年1月在我院心內科接受診療的全部高血壓患者，依據中華心血管病雜志編委會制定的測量血壓方法，以中國高血壓防治指南的診斷標準入選了54例難治性高血壓患者。該組患者高血壓病史均在5年以上，經聯合使用3種或3種以上降壓藥，在其最大耐受劑量治療23個月后，血壓仍≥140/90mmHg。 男 30例，女 30例，年齡 35～70歲，平均（55.0±2.5）歲，病程 5～10 年。 收縮壓 160～220mmHg，舒張壓90～130mmHg。 平均 （170±9/110±10）mmHg。 有家族史者 30 例(55.6%)，肥胖(BMI)＞25kg/m2者25例(46.3%)，糖尿病者9例(16.7%)，高脂血癥18例(33.3%)，腎損害者5例(9.3%)，左室肥厚24例(44.4%)，冠心病者22例(40.7%)。

1.2 治療方法

1.2.1 非藥物干預 積極倡導健康的生活方式，養成一個良好的心態，糾正不利于身心健康的生活陋習，包括:減輕體重，加強體育鍛煉，達到BMI≤24kg/m2;減少脂肪和鈉鹽的攝入，建議每人食鹽量≤6g/d;平時飲食注意多補充鉀和鈣，多吃香蕉等水果和新鮮的蔬菜；戒煙戒酒，改正不良的生活習慣；減輕精神壓力，保持心理健康，保證身心愉快。加大宣傳高血壓病知識的力度，調查患者依從性差的原因，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，注重個體化治療等。

1.2.2 藥物治療 在了解患者的個體情況和用藥史的基礎上，為了防止不良反應的產生，最好從最小劑量開始，對患者進行治療。若降壓效果或控制血壓效果不理想，可根據具體情況逐漸加大劑量以獲得最佳效果。當單一藥物加到患者最大承受劑量而降壓或控壓效果仍然不滿意時，不應單方面繼續加大劑量，而應是及時采用兩種或兩種以上藥物，這樣不僅能夠使治療效果更加理想，而且不易發生不良反應。在考慮某種降壓藥物的效果時，必須充分顧慮該藥物達到最大療效所需的時間，在更換治療方案更是如此。在某種藥物或治療方案發揮最大療效之前不宜過于頻繁的更改治療方案，用藥劑量及種類一般2周左右調整1次，直到血壓控制到理想水平。

1.2.3 隨訪 對所有入選患者進行隨訪，要達到長期、規范兩個目標，隨訪時間要超過10個月，期間進行階段考核評估。在此期間，若出現偏差，要根據考核結果不斷糾正，盡量使血壓長期保持在目標水平以下，不斷督促患者改善生活方式，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，堅持治療，進而提高生活質量。

2 結果

經改善不良生活方式、藥物調整和健康教育等治療，54例患者中有49例（90.7%）患者血壓控制在140/90mmHg以下，剩余5例控制在155/100mmHg以下，血壓控制較為理想。

3 討論

難治性高血壓的病因比較復雜，主要包括以下幾點：①容量負荷過重：多與攝入食鹽過多有關，也可能繼發于慢性腎臟病（CKD）或腎衰竭。②肥胖：難治性高血壓常伴有肥胖，在伴有肥胖時用藥效果更不理想。③對藥物的耐受性及順應性差：少數患者有靈敏的藥物反應性，對多種藥物都有較靈敏的反應，常因為不能忍受治療過程中產生的副作用兒中斷治療。④治療不當：這是迄今為止最常見的原因，常因醫生本人不能合理地指導病人用藥或病人的依從性較差造成。⑤外源性物質非甾體類抗炎藥（NSAIDS）：可能通過前列環素導致水鈉潴留而升高血壓，所有NSAIDS均能升高平均血壓并對抗藥物的降壓效應。

治療難治性高血壓時，除了要盡量將血壓控制到目標水平外，還要最大限度地降低心血管的發病率和死亡的總危險。治療原則主要包括以下幾個方面：①進行健康教育和提高患者依從性：提高患者長期治療的依從性是治療難治性高血壓的關鍵。加強社會的高血壓宣教，提高患者對高血壓及其心血管風險的認識。加強與患者的溝通，根據降壓效果隨時調整治療方案。在合理聯合用藥的基礎上，選用效價比高的藥物。②生活方式：改善生活方式對不難治性高血壓的治療有較強的效果。據報道，限鹽到24h尿鈉排泄低于100mmo1/L以下時，血壓可下降2～8mmHg，限酒可以下降2～4mmHg，有氧運動，如快步行走可以下降 4～9mmHg[4]，這些微不足道的效果經過天長日久的積累會產生不可小覷的效果。因此，要教育患者改善飲食結構，戒煙戒酒，減少脂肪和鈉鹽的攝入，多吃富含鉀鹽和鈣鹽的新鮮的蔬菜和水果，加強體育鍛煉，以有氧運動為主。保持良好的心態。③病因治療：對繼發性高血壓，治療的根源在解除病因。在去除病因后，會有立竿見影的效果。

綜上所述，難治性高血壓病治療要點有:分析病因，針對性采用個體化降壓治療，適當地聯合用藥，加強對患者的健康宣教，提高患者的依從性，提倡健康的生活方式。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南(2005年修訂版)[J]．高血壓雜志，2005（增），134:42－41．

[2]TamimiN AM.Resistant hypertension:amethodo1ogicat approach todiagnosisand treatment[J].Saudi JKidney Dis Transp1ant，2007（18）:337-345.

[3]Mancia G,de Backer G,Dominiczak A,et a1.2007 Guide1ines for themanagementof arteria1Hypertension,the task force for the Europeansociety of hypertension(ESH)and of the European society ofCardio1ogy(ESC)[J].J Hypertension，2007（25）:1105-1187.

[4]Moser M,Setaro JF.Resistant or difficu1t－contro1hypertension[J].NEng1 JMed，2006,355:385-392.