合并心血管疾病胃腸腫瘤病人圍術期護理

孟慶蓮

近年來，由于環境、飲食和不良生活習慣等的影響，胃腸道腫瘤的發病率呈上升趨勢。病人一般會選擇效果較好、恢復較快的手術治療，但是，部分病人特別是中老年病人往往合并高血壓、冠心病、心律失常等心血管疾病，容易引起圍術期死亡和各種并發癥。這些病人對治療和護理的要求更高，護理難度更大。為了提高合并心血管疾病胃腸腫瘤病人圍術期的護理質量，回顧我院手術治療的91例病人的整體護理，探討歸納了合并心血管疾病胃腸腫瘤病人圍術期預見性護理的要點和方法，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2012年3月—2013年12月我院手術治療合并心血管疾病的胃腸道腫瘤病人91例，其中男55例，女36例；年齡60歲以下25例，61歲～80歲47例，81歲以上19例；其中胃癌29例，右半結腸癌12例，左半結腸癌16例，直腸癌32例，胃間質瘤2例；心血管及其他系統合并癥情況：高血壓59例，心肌缺血12例，心絞痛7例，各類心律失常36例，合并糖尿病16例。病人行胃腸腫瘤根治術或姑息性手術，所有病人術中無嚴重心血管事件發生。術后死亡（30d內）2例，其中1例為術后12d猝死，臨床討論懷疑為肺栓塞，另1例為術后8d發生廣泛前壁心肌梗死，經搶救治療無效死亡。術后出現各種并發癥27例，其中心血管系統并發癥有心肌梗死2例，充血性心力衰竭2例，心律失常12例，重度血壓升高3例，其他并發癥有切口感染2例，吻合口漏2例，腸瘺1例，肺部感染3例，有以上并發癥的病人經治療和護理后均好轉或痊愈出院。

2 護理

在心血管疾病人胃腸腫瘤圍術期護理中，圍繞降低手術死亡率和并發癥發生率，以術前評估是否充分、預見性護理是否到位、心血管疾病急性發作時急救器械和藥品準備是否齊全、執行醫囑給藥是否及時準確、用藥效果及不良反應觀察是否及時、對治療過程中和手術后可能出現的并發癥有無應對措施等為重點，有針對性地做好術前和術后預見性護理工作。

2.1 術前護理

2.1.1 術前檢查及評估 入院開始即由責任護士對病人進行全面查體、收集病情資料、詳細了解病人一般情況，全面評估病人健康狀況，包括血壓、意識、聽力、活動能力、溝通能力等，協助病人做好術前常規心電圖檢查及肺功能測定，對存在或潛在的手術危險因素認真分析評估。

2.1.2 術前針對性護理 首先，做好心理護理，多數合并心血管疾病胃腸道腫瘤的病人對手術都有過多的擔心甚至有恐懼感，表現為睡眠差、煩躁易怒、情緒不穩定等，易誘發血壓升高、心律失常等心血管疾病發作，要有針對性地給病人講解有關手術的常識，使他們了解手術過程，增加對治療和護理的信任度。其次，做好術前訓練，讓病人掌握床上大小便、深呼吸、有效咳嗽、保護傷口、活動下肢預防血栓等方法，避免術后因大便用力、傷口疼痛等不良刺激而誘發心血管疾病發作，影響術后康復。

2.1.3 術前用藥指導 術前要按醫囑指導心血管疾病病人按時服藥。高血壓和心臟病病人要將血壓控制在合理范圍，否則即使平時癥狀輕微，仍然可能在麻醉及術中應激狀態下出現明顯異常或意外；心功能不全病人要指導服用強心利尿藥，以改善心功能；糖尿病病人術前應控制好血糖，詳細向病人及家屬宣教圍術期胰島素使用的重要性，否則發生感染難以控制。另外，由于心血管疾病病人長期應用抗凝藥物，在病情允許的情況下，應指導病人暫時停藥5d～7d，停藥期間應注意觀察病情變化。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情 合并心血管疾病胃腸腫瘤病人術后應嚴密觀察病情變化。觀察記錄引流液的顏色和量，并保持各種引流管通暢；觀察病人血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，必要時給予吸氧和持續心電監護；觀察血氧飽和度、心律、心率、有無心絞痛或心力衰竭的癥狀，密切監測和記錄心電圖變化，并準備好救治所需的設備與藥物，如吸引器、給氧設備、電除顫器及升壓藥多巴胺和抗心律失常藥普羅帕酮（心律平）、胺碘酮等。

2.2.2 掌握特殊用藥 心血管疾病病人用藥主要為抗心律失常、擴血管、抗凝、營養心肌及改善心肌循環和利尿藥物等，在術后護理過程中，不但要掌握這些藥物的作用、不良反應及用藥注意事項，還要注意防止與術后用藥、基礎性疾病用藥發生沖突，如抗凝藥、擴血管藥應暫停使用，糖尿病病人盡量不用含糖液體等。在用藥過程中，密切觀察用藥效果及不良反應，做到早期發現并向醫師報告，以便及時進行處理。

2.2.3 預防術后心律失常及心功能不全 本組病例有各類心律失常36例，心肌缺血12例，心絞痛7例，術后均給予持續心電監護72h以上，嚴密觀察并記錄心率、心律、血壓、中心靜脈壓的變化，如出現異常及時通知醫生進行處理。在補液過程中，注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等心功能不全的癥狀，嚴格掌握輸液速度，必要時使用輸液泵，滴速＜60 gtt／min。嚴格記錄出入量，為醫生提供可靠補液依據。

2.2.4 預防肺部感染 由于氣管插管或機械通氣等因素，病人肺部感染的危險性可增加4倍～66倍［1］。術后要嚴密觀察病人呼吸情況和血氧飽和度，定時給予霧化吸入，對無力咳痰的病人增加叩背次數并給予定時吸痰。本組中有4例病人清理呼吸道無效，肺部聽診有痰鳴音，及時給予吸痰、加強叩背、霧化吸入，每天口腔護理2次，有效地預防了肺部感染的并發癥。

2.2.5 預防低溫、寒戰 麻醉劑對體溫調節功能的抑制和保溫措施不當等常導致病人體溫降低甚至寒戰，會明顯增加心臟事件、凝血障礙、手術部位感染和術后恢復延遲等并發癥。應隨時注意給病人保暖，注意調節病室及手術室的溫度、濕度，接送手術病人途中予以棉被保暖，進入手術室后及時加蓋加溫的蓋毯及背心式保暖肩墊，術中定期測量病人中心體溫，體溫低于36.5℃的病人需加蓋熱空氣壓力被，重大手術和危重病人可加用循環水毯保溫，手術用沖洗液溫度38℃～42℃，術中輸液、輸血均需用液體加溫器加溫至37℃，術后在麻醉復蘇室及轉入病房注意保持中心體溫在36℃以上。

2.2.6 預防腸梗阻 術后保持胃腸減壓及引流管通暢，麻醉清醒后給予半臥位，鼓勵或協助病人翻身。術后2d～3d在生命體征平穩的情況下，協助病人早期下床活動，活動初期給予心電監護。每日早晚各1次溫水足浴，使足部各穴位接受溫濕熱刺激，增加局部血循環，促進胃腸蠕動，促進肛門排氣時間提前［2］。

2.2.7 預防壓瘡 合并心血管疾病胃腸腫瘤病人術后臥床時間較長，在生命體征平穩的情況下，應鼓勵和督促病人及早下床活動，臥床時2h～3h應翻身1次，受壓部位皮膚應噴涂賽膚潤，預防壓瘡發生。

3 小結

胃腸道腫瘤大手術后并發癥發生率和死亡率高，有報道對171例胃腸道腫瘤手術病人統計結果顯示，術后（30d內）死亡17例，并發癥發生96例［3］，分別占9.9%和56.1%。而合并心血管疾病的胃腸腫瘤病人手術會加大發生心臟不良事件的可能。本組91例病人，由于醫療措施得當，術前和術后預見性護理正確有效，術后（30d內）死亡2例，并發癥發生27例，分別占2.2%和29.7%。由此可見，在合并心血管疾病胃腸道腫瘤病人圍術期，重視并采取正確的預見性護理方法，對降低病人死亡率和并發癥發生率具有重要意義。

［1］ 邱海波.ICU主治醫師手冊［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2007：177.

［2］ 吳義琴，黃慧清，林韻嬌.足底熨治療法對腹部術后病人肛門排氣時間的影響［J］.護理研究，2002，16：192－193.

［3］ 朱嶺，彭開勤，龔少敏，等.POSSUM評分預測胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生率和死亡率的價值［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7（3）：205－207.