多學科聯合治療前、側顱底溝通性腦膜瘤病人的圍術期護理

劉 燕，郭玉會，劉 洋

顱底解剖結構復雜，血管、神經豐富，是腦膜瘤的好發部位［1］，前、側顱底溝通性腦膜瘤多為良性腫瘤，起源于顱底硬腦膜，同時向顱內、外生長，瘤體通常較大、血供豐富。手術治療為首選治療方法，但手術切除難度大，常常涉及神經外科、眼科、耳鼻咽喉頭頸外科，單一學科難以安全切除腫瘤［2，3］，而手術切除不完整多為術后復發的原因之一。目前主張多學科合作手術治療，這就對圍術期的護理提出了更高的要求。2005年10月—2012年12月，我院神經外科與頭頸外科醫生聯合手術治療顱底溝通性腦膜瘤病人20例，取得滿意效果。現將圍術期護理報告如下。

1 臨床資料

本組病人20例，其中男9例，女11例。年齡23歲～7l歲，平均47．2歲。初治病人11例，臨床表現為：頭痛4例，頭暈2例，鼻堵塞l例，鼻出血1例，突眼l例，嗅覺喪失1例，癲癇1例。外院治療后9例，其中2次手術后復發2例，1次手術后復發5例，手術加放療后復發1例，活檢手術后1例。病程1個月至5年，平均22．8個月。入院后經CT和／或MRI證實為顱內外溝通腫瘤。腦血管造影檢查可見多為單側頸內、外動脈系統雙重供血，少數為雙側頸內、外動脈系統多重供血。腫瘤直徑3 cm～14cm，平均6．8cm。腫瘤呈側顱底、顳下溝通6例，顱、眶、顳下溝通4例，顱、鼻、眶溝通3例，顱、眶溝通3例，顱、鼻溝通2例，顱、鼻、顳下溝通2例。所有病人均在全身麻醉下由神經外科與頭頸外科醫生聯合實施手術切除治療。本組手術時間為1．5h～7．3h，平均4．5h；出血量為200mL～3 500mL，平均1 210mL。腫瘤全切除14例；次全切除6例，因腫瘤累及海綿竇、視神經、面神經無法完全切除。l例病人因腫瘤侵犯右側海綿竇，行次全切除后出現嚴重的尿崩癥、電解質紊亂，于術后第4日死亡。其他并發癥包括：面癱3例，顱內感染l例，發熱l例，硬膜外血腫l例，動眼神經麻痹l例。20例病人術后病理檢查結果均為腦膜瘤。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 安全護理 前、側顱底溝通性腦膜瘤因為壓迫腦神經和腦組織，可引起顱內壓升高和神經功能障礙，病人可出現頭痛、頭暈、視力下降、視野缺失、肌力下降、肢體活動障礙、癲癇等。加上部分病人術前用甘露醇脫水劑降顱壓，病人尿量增加，需要頻繁如廁，這些因素使病人發生跌倒、墜床的危險增加。護士應針對具體情況做好防范措施，防止意外事件的發生。本組1例病人入院前有癲癇發作史，入院后遵醫囑按時指導服用抗癲癇藥物苯妥英鈉，床旁備好牙墊，同時做好相關健康指導，以保證病人安全。

2．1．2 心理護理 前、側顱底溝通性腦膜瘤雖多為良性腫瘤，但腫瘤與周圍組織結構復雜，手術風險大，不易完全切除，復發率高，多數病人有不同程度的焦慮、恐懼等負性心理。護士應與病人建立良好的護患關系，讓病人產生信賴感。耐心與病人及家屬交談，進行有效溝通，取得家屬的支持與配合。介紹疾病相關知識和注意事項，解除病人顧慮。教會病人深呼吸、聽音樂等放松方法，以緩解或消除緊張情緒。對于顏面部傷口的顧慮，讓病人與同類手術病人溝通，以減輕病人的擔心。介紹類似疾病的成功病例，使病人樹立戰勝疾病的信心。本組2例病人在外院行2次手術后腫瘤復發入院，心理負擔很重，經心理疏導和護理后，以平和的心態接受了手術，術后配合良好。

2．1．3 腦血管造影檢查的護理 該檢查的主要目的是明確腫瘤與周圍血管的關系，為手術提供參考，減少術中出血。本組病人術前均進行了腦血管造影檢查。檢查前病人需做碘過敏試驗，備皮，禁食禁飲8h，防止惡心、嘔吐。檢查后最常見的并發癥是穿刺部位滲血和皮下血腫［4］。病人需臥床24h，穿刺側下肢制動12h，用彈力繃帶加壓包扎穿刺點24h。注意觀察穿刺點有無滲血、足背動脈搏動情況及肢端溫度等，發現異常及時處理。本組腦血管造影檢查后未出現并發癥。

2．1．4 術前準備 常規術前準備包括戒煙、戒酒，預防呼吸道感染，加強營養支持，練習床上使用便器，術前剃頭、備皮、配血、做抗生素皮試等。由于腫瘤的位置和手術的要求，前、側顱底溝通性腦膜瘤需做一些特殊的術前準備。如顱內外聯合徑路術式，與鼻腔、鼻竇、眼眶相通，是二類切口手術，有潛在感染的可能，術前預防感染對手術能否成功起到關鍵作用。術前備皮需對手術徑路經過的開放性口腔、鼻腔、鼻竇、眼等進行局部清潔準備，根據手術的需要剃眉、剪鼻毛，術前3d用抗生素溶液漱口、滴鼻、滴眼，以保證入路盡可能清潔。若行皮瓣修復手術，需同時做好手術區和供區的皮膚準備，皮膚應無破損、無感染病灶，術前1d清洗、備皮。

2．2 術后護理

2．2．1 常規護理 按照神經外科全身麻醉術后護理常規，做好病人的一般護理。麻醉清醒后，血壓平穩者，將床頭搖高15°～30°，以利于顱內靜脈血液回流，降低顱內壓，減輕面部腫脹，利于呼吸。協助病人2h翻身、叩背1次，協助排痰，翻身時注意扶托病人頭部，防止頭部突然移位或扭轉。全身麻醉清醒后6h可飲少量溫開水，如無不適術后1d開始，可進流食，逐漸過渡到半流食、普食，同時遵循少量多餐的原則。

2．2．2 病情觀察 術后早期持續心電監護，低流量吸氧。密切觀察并記錄病人的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、意識、瞳孔、視力及肢體活動，準確記錄24h出入量。如發現病人意識障礙或血壓逐漸升高，脈搏、呼吸逐漸減慢，頭痛、嘔吐進行性加重等病情變化，應及時通知醫生，提醒醫生進行必要的檢查，作出正確處理。觀察傷口有無滲液、滲血，周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛現象。本組l例病人術后出現頭痛并進行性加重，CT檢查提示硬膜外血腫，予止血治療后痊愈出院。多學科聯合治療顱底溝通腦膜瘤術后引流管較多，本組常見的有硬膜外引流管和多條皮下引流管，需妥善固定各種引流管，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀。本組無意外拔管和引流管堵塞的情況發生。

2．2．3 并發癥的觀察與護理 前、側顱底溝通性腦膜瘤手術復雜，創傷大，術后并發癥較多，常見的有顱內出血、感染、電解質紊亂、神經功能障礙等。護士應針對常見并發癥進行預見性觀察和護理，密切觀察生命體征和病情變化，侵入性操作嚴格遵循無菌技術原則，防止或盡早發現并及時處理并發癥。本組出現最嚴重的l例并發癥為腫瘤侵犯右側海綿竇行次全切除后病人出現嚴重的尿崩癥和電解質紊亂，每小時尿量最多達到800 mL，且出現了嚴重的低鈉血癥，經積極救治無效于術后第4日死亡。對于尿崩癥的防治，護理的重點在于準確記錄出入量，特別是每小時尿量、尿液的顏色、尿比重，如每小時尿量大于300 mL且持續2h［5］，尿液顏色淺，尿比重低，應及時通知醫生處理。同時嚴密觀察病人有無脫水指征并遵醫囑補液；使用抗利尿藥物后觀察用藥效果；勤查電解質，并根據化驗結果隨時遵醫囑調整用藥。

2．2．4 皮瓣的觀察與護理 前、側顱底溝通性腦膜瘤術后缺損需要游離皮瓣移植修復，本組2例進行了皮瓣移植。為了保證皮瓣的存活，術后保持皮瓣的良好血運尤為重要。術后遵醫囑大量補液，鼓勵病人多飲水，保證充足的血容量。同時應評估病人心肺功能，密切觀察，警惕急性肺水腫的發生。皮瓣移植區域持續使用紅外線治療儀照射，遵醫囑使用低分子右旋糖酐、罌粟堿、佰塞通等藥物，防止血管痙攣，改善微循環，促進局部血運。術后3d～5d護士應1h～2h觀察皮瓣的顏色、溫度、毛細血管充盈情況、表面張力及有無腫脹等，必要時可針刺皮瓣區域，如有出血則表示血運良好，發現異常情況及時通知醫生處理。本組2例術后皮瓣均存活良好。

2．2．5 健康指導 術后針對病人的具體情況，對飲食、活動等方面進行個體化的指導。對術后有神經功能障礙的病人加強安全教育，如面癱的病人注意預防燙傷、誤吸；視力下降的病人預防跌倒等。部分前、側顱底溝通性腦膜瘤手術后頭面部外觀改變較大，鼓勵病人盡快適應自身改變。出院時指導病人正確用藥，按時復查，出現異常癥狀及時就診。

3 結果

本組病人術后住院時間6d～18d，平均11．4d。除一例死亡外，其余病人均痊愈出院。出院19例病人術后隨訪3個月～73個月，平均28．8個月。14例腫瘤全切除病人術后未行輔助治療，其中l例43歲男性惡性腦膜瘤病人，于術后第15個月腫瘤復發死亡；其余13例未見復發。5例腫瘤次全切除病人，其中4例術后行伽瑪刀輔助治療，無復發；l例未行輔助治療，術后1年復發，帶瘤生存。

4 小結

前、側顱底溝通性腦膜瘤手術難度大，需多學科合作手術治療，護理人員要熟悉顱底解剖知識，對術后各種并發癥有預見性，加強圍術期護理及健康教育，提高護理質量。

［1］ 許學明，黃鵬．術前介入栓塞治療巨大腦膜瘤13例臨床分析［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（6）：764－765．

［2］ 王光輝，陶遠孝，吳宇平，等．不同手術入路治療前顱底溝通性腫瘤23例［J］．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14（1）：29－34．

［3］ Jimbo H，Kamata S，Miura K，etal．Operative management of skull base malignant tumors arising from the nasal cavity and paranasal sinus：Recent strategies used in 25cases［J］．Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50：20－26．

［4］ 陳茂君，吳孟航，李莉．全腦血管造影術并發癥的護理［J］．護士進修雜志，2009，24（6）：532－533．

［5］ 陳茂君，蔣艷，游潮．神經外科護理手冊［M］．北京：科學出版社，2011：228．