玻璃體切割術聯合一期白內障超聲乳化吸除人工晶體植入術并發癥的觀察與護理

蔡 瑩，褚利群，肖 林，徐景美

玻璃體切割術是目前多種眼底疾病的治療方法，而玻璃體切割術后兩年內白內障發生率為79%～95%［1］。另外玻璃體視網膜疾病病人，尤其是糖尿病視網膜病變的病人多為老年病人，且多合并白內障［2］。因此，以往單獨行玻璃體切割術的術后病人多數需再次行白內障超聲乳化摘除加人工晶體植入術才能恢復視力。我院開展玻璃體切割聯合白內障超聲乳化手術取得了較好的效果，現將護理措施總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年3月—2013年8月玻璃體切割術聯合白內障超聲乳化手術的病人68例81只眼，其中男32例40只眼，女36例41只眼；年齡48歲～76歲，平均62歲。

1.2 儀器和材料 美國博士倫（Storze）玻璃體切割儀和Alcon公司Infiniti 3.0型超聲乳化儀；德國Zeiss 210型手術顯微鏡和BIOMⅡ鏡；美國Alcon公司生產的AcrySof后房型人工晶體；日本Topcon公司生產的全自動非接觸式眼壓計。

1.3 手術操作 所有手術均由兩名經驗豐富，且能同時完成白內障及玻璃體視網膜手術的醫師完成。手術為球后阻滯麻醉，先經角鞏膜緣隧道切口行白內障超聲乳化，徹底吸除殘留皮質后，囊袋內及前房充滿粘彈劑。再行常規閉合式三通道玻璃體切割術，徹底切除玻璃體，依病人具體情況行剝膜、局部或全視網膜激光光凝、重水注入激光封閉裂空、眼內視網膜下放液、玻璃體腔注射曲安奈德0.1mL／4mg、氣液交換后行C3F8或硅油填充等。眼后段手術結束后，一期囊袋內植入Alcon（Acry－Sof IOL）人工晶體。術后處理及指標監測：術后不全身應用抗生素，局部用復方妥布霉素地塞米松點眼液，每天4次，間斷活動瞳孔，睡前涂眼膏。術后每日檢查視力、眼壓，裂隙燈和散瞳眼底檢查。每日用非接觸眼壓計測量眼壓，術后眼壓超過24 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）者視為高眼壓，出院后每周復查1次，隨訪6個月～24個月。

2 結果

術后隨訪1個月內，視力提高67只眼，不提高者14只眼，矯正視力在0.05以上者71只眼，占87.7%，視力在0.1～0.4者47只眼，占58%。術后視力低下者多伴有眼底黃斑病變，視網膜脈絡膜萎縮，視神經萎縮等眼底疾病。術后并發癥：術后3 d，聯合手術組共有28只眼出現一過性眼壓升高，占34.6%；6只眼術后出現角膜水腫（7.4%）；復發視網膜脫離4例，占4.9%；人工晶體移位和玻璃體積血各2例，占2.5%；1例玻璃體發生增殖性病變，占1.2%。

3 護理

3.1 體位護理 術后正確的體位對于視網膜恢復及預防并發癥尤為重要。玻璃體切割術后要嚴格要求體位，需要裂孔處于上方，便于硅油或氣體頂壓，同時囑病人減少眼球運動，不可隨意活動頭部，以促進裂孔恢復。對于聯合手術的病人在體位的護理上要嚴格俯臥位或側臥位，同時避免碰撞術眼，以免造成人工晶狀體移位。告知病人保持體位的重要性，每日保持頭低位8h～16h為宜。

3.2 并發癥護理 術后早期常見并發癥是角膜水腫和一過性高眼壓。護理中要密切配合醫生觀察術后并發癥的發生和變化，遵醫囑給予營養角膜和降眼壓治療。本組病人共有28只眼在術后出現眼壓升高，玻璃體切割術聯合一期白內障超聲乳化吸除人工晶體植入術術后一過性眼壓增高常見的原因有：①前房粘彈劑吸除不徹底；②人工晶體移位，虹膜嵌頓；③睫狀體炎癥反應；④眼內填充物，如硅油或氣體過多；⑤惰性氣體的膨脹作用；⑥體位性高眼壓等。護理工作中要加強對術后24h眼壓的監測及每日晨測量眼壓，對眼壓高的病人要及時與主管醫生溝通，并應立即采取控制眼壓的措施，以免眼壓進一步升高引起一系列并發癥。密切觀察高眼壓病人眼壓的變化，及時向主管醫生匯報。通常遵醫囑予以20%甘露醇250mL靜脈輸注，口服尼目克司，美開朗阿法根滴眼液點眼等。同時用藥后要密切觀察眼壓變化，注意藥物的不良反應，如心率減慢等。本組高眼壓病人經藥物治療、正確的體位指導后，在術后1周內眼壓都能恢復正常。

角膜水腫的原因主要是白內障超聲乳化過程中造成的角膜內皮損傷，術后要注意病人自主癥狀的變化，點眼操作要更規范和避免對眼部的按壓，注意點眼的種類和頻率。本組病人，在局部應用角膜營養治療后均在術后1周內角膜水腫全部吸收。

3.3 飲食護理 術前、術后合理膳食，飲食宜清淡，宜食富含維生素的蔬菜、水果，禁忌費力咀嚼食物，預防便秘。忌煙酒及辛辣食物，保持大便通暢。囑病人避免碰撞術眼及用力擦眼，為病人創造安靜、舒適的環境，保證病人休息。

3.4 全身疾病護理 對有糖尿病和高血壓的病人，要嚴格監測血糖及血壓，指導病人按時用藥，控制飲食，適量活動，同時避免頭部和眼部過度活動，以免眼底出血，視網膜再脫離［3］。

3.5 心理護理 對于術后出現并發癥的病人由于對預后的擔心，易出現煩躁焦慮的情緒［4］。護士應與病人多溝通，及時發現病人的情緒波動，講解手術相關知識及術后配合治療的重要性，消除病人對并發癥的恐懼，樹立病人的信心，以積極的態度配合治療。通過積極有效的護理溝通，取得病人的信任，從而很好地配合治療。

3.6 健康宣教 加強對病人的術前術后的健康宣教及出院指導，提高病人對疾病及手術的認識，取得病人的配合。由于聯合手術難度大、手術時間長，且手術過程中病人始終處于清醒狀態，病人易產生焦慮情緒。術前向病人詳細介紹病情、手術過程、預后及手術中的注意事項，特別強調一次手術可以治愈兩種疾病的特點，解除病人顧慮，更好的配合手術。術后根據術中情況指導病人臥位及注意事項，告知病人注意勞逸結合，避免過度用眼。術后3個月內避免重體力勞動，禁止進行高空作業及體育運動，堅持監測血壓和控制血糖，出院1周后定期復查。有病情變化隨診。

4 討論

玻璃體切割術是目前多種眼底疾病的重要治療方法，隨著手術技術和設備的進步，玻璃體切割術的安全性和治療效果已日益提高。玻璃體視網膜病病人，尤其是糖尿病視網膜病變病人多為老年病人，合并白內障的發病率很高［5］，術中往往因為白內障影響玻璃體視網膜手術的進行。而玻璃體切割手術通常又會加速白內障形成或使原有的白內障加重，若有硅油在眼內長期存留，與晶狀體接觸妨礙其營養代謝，白內障發生率甚至可達100%［6］。一期進行玻璃體聯合白內障手術并植入人工晶狀體，因其去除了白內障對視力的影響，能更好地恢復病人視力［7］。手術成功率更高，并發癥尤其是復發視網膜脫離的發生率更低，也免去了分次手術帶來更大的痛苦和精神壓力。本組病例中，術后視力明顯高于以往分期手術報道，術后視力提高者67只眼，矯正視力在0.05以上者71只眼，占到87.7%，其中視力達到0.1～0.4者47只眼，占58.0%，大多數病人術后能得到很好的視力。

玻璃體切割術聯合一期白內障超聲乳化吸除人工晶體植入術由于結合了白內障手術和玻璃體視網膜手術，手術難度更大，并發癥更多，因此對術后的護理帶來更大的挑戰。本組病例中，玻璃體切割術聯合一期白內障超聲乳化吸除人工晶體植入術病例最主要的術后并發癥為一過性眼壓升高和角膜水腫。本組病例共有28只眼出現一過性眼壓升高，角膜水腫6例，均高于分期手術組的報道［8］，但經過正確的處理都能在1周后恢復正常。玻璃體手術和白內障手術術后均可能發生眼壓升高，眼壓升高受多種因素影響，與病人的年齡、性別、高度近視、糖尿病、既往手術史等有關，還有眼內填充物、視網膜光凝、聯合手術和手術后并發癥等手術因素［9］，給護理工作帶來很大壓力。對術后有高眼壓的病人，應加強眼壓的監測，對眼壓的變化應及時通知主管醫生，并立即采取相應措施，以防眼壓升高導致眼底出血。

通過本組病例的觀察發現，聯合手術后的并發癥發生率要高一些，因此術前術后的護理非常重要，直接影響術后預后效果。密切觀察病人的全身情況，預見可能出現的并發癥并及時處理。通過有針對性的實施護理措施，可以有效控制并發癥引起的嚴重后果，減輕了病人的痛苦，提高了手術療效，保證病人術后視力的恢復。護士有目的的系統化健康教育與及時周密細致的護理是手術成功的重要保障。

［1］ 劉大川，吳航，郭麗.玻璃體切除聯合白內障手術治療增生性糖尿病視網膜病變的臨床效果［J］.中華眼科雜志，2007，43（4）：348－349.

［2］ 聶新，楊新懷，全嬋娟，等.白內障超聲乳化聯合玻璃體切割術相關因素分析［J］.廣東醫學，2011，32（10）：1308－1309.

［3］ 萬明玉.糖尿病視網膜病變玻璃體切割術的護理［J］.臨床護理，2012，23（2）：140－141.

［4］ 宋軍.糖尿病視網膜病變病人的心理護理［J］.護理研究，2009，23（增刊2）：107－108.

［5］ 鄭雪.后段玻璃體切割加眼內填充術病人的術后護理［J］.護理學雜志，2009，24（16）：59－60.

［6］ 張奕霞，楊煒，邱明磊，等.硅油取出前后聯合超聲乳化白內障摘除術的臨床分析［J］.國際眼科雜志，2012，12（6）：102－104.

［7］ 李慧.糖尿病病人的飲食護理［J］.中國臨床護理，2010，2（2）：117－118.

［8］ 董敬遠，劉瑤，吳曉艷.白內障超聲乳化人工晶體植入聯合硅油取出術臨床療效觀察［J］.眼科新進展，2012，5（5）：491－492.

［9］ 虞峰.玻璃體切割聯合白內障超聲乳化摘除加人工晶狀體植入治療糖尿病視網膜病變的觀察及并發癥護理［J］.全科護理，2011，9（12）：3234－3235.