椎管狹窄合并巨大椎間盤突出或骨贅脊髓型頸椎病Ⅰ期前后路聯合手術的圍術期護理

高彩霞

脊髓型頸椎病病人合并椎管狹窄，使脊髓前、后受壓，尤其是巨大椎間盤突出或骨贅使脊髓前方受壓明顯，在MRI橫斷面上示椎管侵占率≥50%，2009年3月—2012年4月我科對符合相關條件的36例病人采用Ⅰ期前后路聯合手術治療的方式，術后給予科學、規范的圍術期護理，取得較好的效果，現匯報如下。

1 臨床資料

本組36例病人，其中男22例，女14例；年齡52歲～70歲，平均63歲；發育性椎管狹窄15例，繼發性椎管狹窄21例；單節段頸椎受壓20例（C4、C5受壓5例，C5、C6受壓9例，C6、C7受壓6例），兩節段頸椎受壓12例（C5、C6，C6、C7受壓7例，C4、C5，C5、C6受壓5例），三節段頸椎受壓4例（C3～C6受壓3例，C4～C7受壓1例）；其中合并高血壓病12例，糖尿病7例，術前均邀請相關科室會診治療。

2 護理

2.1 術前護理 ①心理護理：脊髓型頸椎病病程長、癥狀重，且頸椎手術難度大、風險高，針對病人的具體情況，向其詳細解釋病情及治療方案，介紹手術成功病例，并與病人交流，增強病人戰勝疾病的信心。②體位訓練護理：接受頸椎手術的病人，術前都必須行體位訓練護理［1］。本組病人分別行頸前路、頸后路體位訓練。手術3d前，行氣管、食管牽拉訓練，增強術中對氣管牽拉的耐受性［2］。具體方法：將一只手的拇指固定在氣管、食管右側，其余四指并攏放在左側，拇指用力，將氣管、食管向右拉過中線3cm～5cm，每次堅持10min～20min，每天2次，后路手術病人俯臥于專用的手術支架上，頸、項屈曲，頭部和前額著床，開始每次0.5h，以后逐漸增加至每次1.5h，適應術中體位的需要。③呼吸訓練：脊髓型頸椎病的病人大多數年齡大，四肢無力，呼吸功能差，術后臥床時間長，術前一定要禁煙，讓病人在床上練習深呼吸運動，避免墜積性肺炎等并發癥的發生。④皮膚準備：前、后路聯合手術創傷大，操作復雜，一旦發生感染累及頸脊髓，后果非常嚴重。術前1d剃頭、剃須，沐浴或者是擦浴，用碘伏消毒后用無菌敷料覆蓋。⑤術前嚴格執行醫囑，按醫囑配血，行藥物過敏試驗，術前晚上清潔灌腸，如果病人比較緊張，囑其口服艾司唑侖1mg，保證充足的睡眠，以利手術順利進行。

2.2 術后護理 ①生命體征監測：術后24h內持續吸氧，心電監護，嚴密觀察血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，如病人術后很快出現四肢感覺、運動障礙，則考慮術后出血較多、血腫壓迫脊髓所致，應立即報告醫生處理。如果病人術后出現呼吸困難，并沒有發現引流液增多及頸部的腫脹，考慮為喉頭水腫，大多為術中過度牽拉或麻醉插管刺激氣管所致［3］。②體位護理：病人術后返回病房，取平臥位，因前、后路手術均有堅強的內固定，可以囑病人術后即刻翻身，術后6h可以取半臥位，有利于痰液或呼吸道分泌物的排出，降低相關并發癥的發生率。③引流管的護理：前、后路手術術后均留置引流管，術后需嚴密觀察引流液的顏色、引流量，必須保持引流管通暢，如果引流管受壓、扭曲，則會導致引流不暢，血腫形成、壓迫脊髓。術后1d發現引流液增多，顏色較前變淺，則考慮腦脊液漏［4］。延長引流時間7d～10 d，部分病人7d左右不再有引流液流出則拔除引流管；如果仍有引流液，則在10d拔除，引流管眼處深部縫合2針。引流管一般是術后24h小于50mL拔除。④加強呼吸道的護理：頸前路手術后呼吸道分泌物較多，予以靜脈輸注鹽酸氨溴索化痰，應用糜蛋白酶4 000U、慶大霉素8×104U、地塞米松5mg、生理鹽水20mL霧化吸入，每天3次，霧化后鼓勵病人咳嗽、排痰，輔助病人進行吹氣球鍛煉［5，6］，增強肺功能，保持呼吸道通暢，防止肺部感染的發生。⑤功能鍛煉：術后囑病人在床上翻身，在護士的幫助下行直腿抬高、股四頭肌收縮，6h后病人可取半臥位，戴頸圍在床上活動四肢，拔除引流管后常規拍片，病人即可戴頸圍下地活動，并有護士陪伴。初次活動時間控制在20min，待病人適應后逐漸加大活動時間。

2.3 出院指導 出院時病人一定要掌握功能鍛煉的方法及要點，出院后堅持功能鍛煉，注意勞逸結合，避免過度運動。向病人交代繼續佩戴頸圍8周，臥床休息時可以去除頸圍，站立活動時必須佩戴頸圍，8周后門診復查正常可去除頸圍，如恢復過程中有任何不適，隨時來院復診。

3 結果

本組36例病人均得到隨訪，隨訪時間6個月至3年，平均住院時間15d，術前日本骨科協會評估治療分數（JOA）平均7.8分，術后平均15.3分。在術后觀察中，未出現血腫壓迫脊髓、呼吸困難及腦脊液漏等并發癥。與前、后路分期手術相比，Ⅰ期前后路聯合手術病人術后效果明顯，恢復快，合并癥少，明顯縮短了住院時間，減少了醫療費用。

4 討論

頸椎前、后路Ⅰ期聯合手術操作復雜、創傷大、出血多，病人對手術治療心情復雜。針對病人的具體情況，采用個性化的護理，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，以最佳的狀態接受手術，以積極的心態進行術后的功能鍛煉。本研究根據病人的具體病情及生理狀況，在確保病人生命安全的前提下，采取Ⅰ期前、后路聯合手術，對圍術期的各個環節進行科學、規范化護理，術前JOA平均7.8分，術后平均15.3分。顯著提高了臨床手術的成功率，減少了醫療費用，避免了二次手術及麻醉風險，改善了病人的生活質量，得到了病人的認可，值得在臨床護理工作中大力推廣。

［1］ Anonymous.Summaries for patients.Manual therapy，physical therapy，or care by primary care doctors for patients with neck pain［J］.Ann Intern Med，2002，136（10）：731－732.

［2］ 孫玉華.頸椎前路植骨憶抗釘內固定術的護理［J］.實用護理雜志，1997，13（11）：584.

［3］ 王進華，劉蘭芳，斐蕾.頸椎病患者圍手術期的護理［J］.解放軍護理雜志，2004，21（10）：51.

［4］ 謝冰化，劉艾紅，王利婷.頸椎前路手術后病人的護理體會［J］.實用護理雜志，1999，12（15）：11－12.

［5］ 朱淑平.腰椎間盤突出癥經后路椎間盤鏡手術的護理［J］.全科護理，2013，11（6B）：1574－1575.

［6］ 許蕊風.難復性寰樞椎脫位病人的圍手術期護理［J］.中華護理雜志，2002，37（5）：344－345.