艾司洛爾靜脈注射治療心室電風暴26例

丁 超，郭 潔，王冬梅，高樹軍，于 敏，趙玉英

心室電風暴是由于心室電活動極度不穩定所導致的最危重的惡性室性心律失常，是發生心源性猝死的重要機制［1-7］。因此如何迅速、有效地糾正心律失常是治療心室電風暴的有效手段，本研究應用艾司洛爾靜脈注射治療心室電風暴，旨在探討艾司洛爾治療心室電風暴的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年6月—2013年2月我科收治心室電風暴26例，均符合2006年美國心臟病學會和美國心臟學會(ACC/AHA/ESC)心室電風暴的診斷標準［8］。男 18例，女 8例;年齡 36～84(56．2±16．6)歲。病因:急性冠狀動脈綜合征 11例，心肌病5例，陳舊性心肌梗死5例，急性左心衰竭1例，心肌炎1例，不明原因2例，先天性長QT綜合征1例。其中3例植入心臟復律除顫器(ICD)后發生電風暴。26例均發生室性心動過速或室顫＞2次，其中5例發生室性心動過速或室顫＞10次，伴有血流動力學障礙或心臟驟停。均多次給予電復律或電除顫治療，最大除顫功率360 J。

1.2 治療方法 本組中8例經給予胺碘酮或利多卡因靜脈注射治療，效果不佳，改為艾司洛爾(齊魯制藥有限公司生產，批號:130101)靜脈注射。其余18例直接給予艾司洛爾靜脈注射治療。艾司洛爾負荷量0．5 mg/kg靜脈注射，3～5 min內推注完畢，然后以0．05 mg/(kg·min)維持靜脈滴注36～72 h，用藥過程中給予嚴密心電監護，根據心率及血壓情況調整用藥速度。

1.3 觀察指標 觀察患者心率、血壓及心電圖PR間期、QT間期離散度(QTc)、QRS波寬度的變化情況。以室性心動過速或室顫消失作為有效控制的標準。

2 結果

2.1 臨床療效 26例中24例室性心動過速和室顫得到有效控制，控制成功率為92．3%，用藥后均未再發生室顫，其中3例用藥后30 min內發生短陣非持續性室性心動過速，可自行終止，其后未再發生。2例在靜脈注射艾司洛爾后72 h內病情惡化，反復室顫后死亡。

2.2 安全性 24例中3例伴有嚴重竇性心動過緩，2例給予安置臨時起搏器，1例給予藥物減量后心率恢復正常;3例在用藥后出現血壓下降至90/60 mmHg以下，2例經減少用藥劑量至 0．02～0．03 mg/(kg·min)后血壓恢復正常，另1例血壓下降同時伴有左心衰竭，給予加用小劑量多巴胺后血壓恢復正常。無心力衰竭加重和房室傳導阻滯等并發癥發生。用藥期間心電圖PR、QTc、QRS無明顯變化。

3 討論

心室電風暴又稱室性心動過速風暴、交感風暴、兒茶酚胺風暴、ICD 風暴［8］。2006年 ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南》首次將心室電風暴定義為:24 h內自發2次或2次以上的室性心動過速或室顫，通常需要電轉復或電除顫等緊急治療的臨床癥候群［9］。近年來，隨著ICD的廣泛應用，電風暴重新定義為:24 h內發作3次或3次以上明確的室性心動過速或室顫，需要抗心動過速起搏(ATP)或電擊治療的臨床癥候群［10-11］。

心室電風暴多發生在器質性心臟病患者，包括:急性冠狀動脈綜合征、心肌病、急性心肌炎、各種心臟病導致的心力衰竭和心肌肥厚，離子通道病(包括原發性長QT綜合征、Bragada綜合征)等。另外，心室電風暴還可見于非心源性系統疾病，包括急性腦血管病、肺栓塞、急性呼吸衰竭、急性重癥胰腺炎、急性腎衰竭、嚴重過敏性紫癜、嚴重電解質酸堿失衡等。其中心室電風暴最常見的病因是心肌缺血，其發生機制主要是交感神經過度激活和β受體的反應性異常增高［12-13］。

心室電風暴有極高的致死性，盡快進行電除顫和電復律是恢復血流動力學穩定狀態的首要措施［14］，但過度頻繁使用易致心肌損傷，心肌細胞內鈣超載、鉀丟失，心肌細胞凋亡，導致進行性心力衰竭，而加重心律失常。由于患者本身已處于交感神經激活狀態，應用1次電復律后心律失常可能會再次復發，而反復電除顫可使患者發生繼發性交感風暴，常表現為頑固、持續復發的室性心動過速或室顫，因此，在治療心室電風暴的過程中不能完全依賴電復律，應與藥物療法結合［15］。

2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南》指出，治療心室電風暴唯一有效的方法是盡快靜脈應用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑兼有阻斷鈉、鉀、鈣3種離子通道作用，可以阻斷中樞性β受體，起到中樞性抗心律失常作用，迅速對抗或逆轉交感神經的過度興奮，使內環境趨于穩定，并使原來無效的抗心律失常藥物的作用恢復［16-17］。另外，心肌缺血、心力衰竭惡化、高血壓等是心律失常發生的原因，β受體阻滯劑對這些原因引發的心律失常兼有治療作用［18-19］。胺碘酮為治療心室電風暴的常用藥物［20-21］，然而部分患者在低鉀的情況下使用胺碘酮會使心室肌復極離散度增大，甚至使室性心動過速或室顫更加頑固和惡化。心室電風暴時，交感神經過度激活，心肌應激性增加及心電活動不穩定性的增加導致室性心動過速或室顫發生，此時胺碘酮治療效果不理想［22］。

艾司洛爾是可靜脈注射的β受體阻滯劑，在臨床搶救心室電風暴時，為盡快起效，一般需要給予負荷量，盡快阻斷交感神經。因為藥物半衰期僅維持10 min，所以在給予有效負荷量的前提下，一定要給予維持量，一般為0．05 mg/(kg·min)。需要注意的是:①部分患者血壓偏低，應用艾司洛爾維持量可酌情減量至0．02～0．04 mg/(kg·min)。②應用艾司洛爾病情穩定后，應逐漸減量，以防交感神經興奮性出現反彈，引發新的電風暴。③一定要在心電監護下進行，嚴密觀察心率、血壓、心功能和肺部啰音情況，血鉀應＞4．0 mmol/L。④部分患者室性心動過速和室顫都發生于竇性心動過緩和室性早搏的長間歇之后，即長短周期現象誘發心律失常。應用大劑量β受體阻滯劑可加重這種長短周期現象，所以這部分患者可配合應用臨時起搏器治療，以稍快的心室起搏消除這種長短周期現象，防治惡性心律失常。⑤靜脈應用艾司洛爾停藥前應提前加用口服β受體阻滯劑，靜脈和口服的β受體阻滯劑藥物重疊12～24 h，然后繼續口服維持劑量的β受體阻滯劑，并根據患者具體情況，逐漸加量至目標靶劑量長期維持應用。本研究應用艾司洛爾靜脈注射治療心室電風暴，效果較好。

綜上所述，艾司洛爾是治療心室電風暴的首選藥物，臨床應用安全高效。

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