右美托咪啶輔助丙泊酚靶控輸注在顱內動脈瘤介入栓塞中的麻醉效果

李 坤，牛金柱，王獻章，劉 明，蘭海濤，李艷朔

近年來，經數字減影血管造影(subtraction angiography，DSA)顱內動脈瘤介入栓塞術已成為治療顱內動脈瘤的主要方法［1-2］，其麻醉處理的重點是在圍術期充分制動，避免血流動力學劇烈波動，引起顱內壓、動脈瘤跨壁壓(transmural pressyre，TMP)增加導致腦血管痙攣［3］，要求患者早期蘇醒，以利于早期對手術效果進行評估。右美托咪啶(dexmedetomodine，DEX)是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑［4-6］，具有劑量依賴性降低血壓及減慢心率的作用，可提高血流動力學的穩定性［7-8］，降低插管及拔管時血漿兒茶酚胺水平［9-10］，減輕蘇醒及拔管時的心血管及氣道反應［11-12］，且不增加顱內壓、不產生呼吸抑制作用［13-14］。本文探討DEX輔助丙泊酚靶控輸注用于顱內動脈瘤介入栓塞手術麻醉的效果，為該類手術的麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2011年8月－2013年2月擇期行顱內動脈瘤介入栓塞手術60例，男33例，女27例;年齡19～62歲，體重43．5～76.0 kg，ASA 分級均為Ⅰ或Ⅱ級，肝腎功能未見異常，無心肺功能不全、心律失常，無中重度高血壓病史及異常麻醉手術史。排除術中動脈瘤破裂改行開顱手術者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男17例，女13例;年齡(44．2 ± 17．8)歲，體重(59．4 ± 9．6)kg，ASA分級:Ⅰ級9例，Ⅱ級21例;對照組男16例，女14 例;年齡(45．3 ±16．2)歲，體重(61．5 ±9．2)kg，ASA分級:Ⅰ級11例，Ⅱ級19例。兩組性別、年齡、體重、ASA分級比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均未用術前藥。入室后以邁瑞T5型多功能生命體征監護儀監測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻指數(BIS)及體溫。開放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液8～10 ml/(kg·h)，并根據術中尿量情況適當調整輸液量。觀察組在麻醉誘導前15 min靜脈泵注DEX(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號:11060934)負荷劑量 0．5 μg/kg(10 min 內泵注完畢)，然后以 0．4 μg/(kg·h)速度持續靜脈泵注至手術結束前20 min，對照組靜脈注射等量0．9%氯化鈉注射液，輸注完畢后進行麻醉誘導:兩組均吸純氧5 min后依次靜脈注射咪達唑侖 0．03 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 1．5 mg/kg、順阿曲庫銨 0．2 mg/kg，插管后行機械通氣，氧流量 2．0 L/min，潮氣量 8～10 ml/kg，通氣頻率8～14/min，維持 PETCO230～35 mmHg。麻醉維持:靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度為1～3 μg/ml，根據麻醉深淺和血流動力學變化調節丙泊酚靶控濃度，靜脈輸注芬太尼1 μg/(kg·h)、順阿曲庫銨0．1 mg/(kg·h)，維持血壓波動幅度不超過基礎值的20%，心率50～100/min。發生低血壓(與麻醉前基礎值比較，MAP下降＞30%，并持續1 min)時先適當減淺麻醉深度，并以液體容量調節為主，血管活性藥物為輔，必要時靜脈注射麻黃堿6～10 mg;發生高血壓(與麻醉前基礎值比較，MAP增高＞20%)時適當加深麻醉，必要時靜脈泵入硝酸甘油0．2～1．0 μg/(kg·h);發生心動過緩(心率 ＜ 50/min)時靜脈注射阿托品0．2～0．5 mg;如果MAP增高超過基礎值20%，同時心率＞100/min，靜脈注射艾司洛爾10 mg。手術結束前20 min停止輸注DEX，手術結束前10 min停止輸注芬太尼和順阿曲庫銨，手術結束停止輸注丙泊酚;拔除氣管導管前靜脈注射新斯的明0．04 mg/kg和阿托品0．02 mg/kg拮抗殘余肌松劑。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組麻醉誘導前15 min(T0)、麻醉誘導前(T1)、插管前(T2)、插管后即刻(T3)、介入栓塞時(T4，即插管后5 min)、拔管即刻(T5)、拔管后5 min(T6)的 MAP、心率、SpO2及 BIS值;記錄氣管導管拔除時間(停止輸注丙泊酚至拔除氣管導管的時間)和清醒時間(停止輸注丙泊酚至呼之睜眼的時間)、麻醉藥總用量及血管活性藥物的使用次數;記錄腦血管痙攣(DSA見腦血管變窄＞30%)、誘導及吸痰拔管時嗆咳、麻醉恢復期惡心、嘔吐及寒戰發生率;術后24 h隨訪，記錄術中知曉的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13．0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 手術、拔管及清醒時間 兩組手術、拔管及清醒時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組擇期行顱內動脈瘤介入栓塞手術患者手術、拔管及清醒時間比較(± s，min)

表1 兩組擇期行顱內動脈瘤介入栓塞手術患者手術、拔管及清醒時間比較(± s，min)

注:觀察組麻醉誘導插管前15 min靜脈泵注右美托咪啶，對照組靜脈注射等量0．9%氯化鈉注射液

組別 例數 手術時間 拔管時間 清醒時間30 92．3 ±39．1 11．3 ±5．2 12．2 ±4．4 30 90．2 ±48．1 12．4 ±6．0 13．3 ±6．1對照組觀察組

2.2 麻醉藥使用總量 觀察組丙泊酚用量少于對照組差異有統計學意義(P＜0．05)，芬太尼、順阿曲庫銨的用量兩組比較差異無統計學意義(P＞0．05)，見表2。

表2 兩組擇期行顱內動脈瘤介入栓塞手術患者術中麻醉藥使用總量比較(±s)

表2 兩組擇期行顱內動脈瘤介入栓塞手術患者術中麻醉藥使用總量比較(±s)

注:觀察組麻醉誘導插管前15 min靜脈泵注右美托咪啶，對照組靜脈注射等量0．9%氯化鈉注射液;aP＜0．05

組別 例數 芬太尼用量(μg)順阿曲庫銨用量(mg)丙泊酚用量(mg)觀察組 30 228．4 ±51．3 16．2 ±2．1 438．3 ±115．2a對照組30 240．1 ±46．2 15．6 ±2．3 610．4 ±122．2

2.3 血管活性藥物使用情況 觀察組麻黃堿、艾司洛爾、硝酸甘油使用率低于對照組，阿托品使用率高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0．05)，見表3。

表3 兩組擇期行顱內動脈瘤介入栓塞手術患者術中血管活性藥物使用情況

2.4 生命體征和BIS監測 觀察組MAP在T1時點高于 T0，而心率及 BIS在 T1～4時點低于 T0(P＜0．05);對照組 MAP 及 BIS 在 T2～4時點、心率在 T2時點低于T0，而在T5、T6時點MAP及心率高于T0(P＜0．05)。觀察組 T2～4時點 MAP 高于對照組，T5、T6時點低于對照組，心率在 T1～6時點、BIS 在 T1～4時點均低于對照組(P＜0．05)。其他時間點各指標組內和組間比較差異均無統計學意義(P＞0．05)，見表4。

表4 兩組擇期行顱內動脈瘤介入栓塞手術患者各時點生命體征和腦電雙頻指數比較(±s)

表4 兩組擇期行顱內動脈瘤介入栓塞手術患者各時點生命體征和腦電雙頻指數比較(±s)

注:觀察組麻醉誘導插管前15 min靜脈泵注右美托咪啶，對照組靜脈注射等量0．9%氯化鈉注射液;T0為麻醉誘導前15 min，T1為麻醉誘導前，T2為插管前，T3為插管后即刻，T4為介入栓塞時，T5為拔管即刻，T6為拔管后5 min，與T0比較，aP ＜0．05;與對照組比較，cP ＜0．05

組別 指標 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6觀察組 平均動脈壓(mmHg) 84．8 ±8．4 93．3 ±10．2a 83．1 ±8．2c 85．3 ±5．3c 86．5 ±5．2c 84．3 ±7．4c 83．2 ±7．1c 91．4 ±3．6 92．5 ±4．2(n=30) 心率(次/min) 86．2 ±8．3 72．1 ±10．3ac 65．2 ±6．4ac 66．9 ±6．2ac 68．1 ±8．0ac 84．2 ±7．9c 83．3 ±9．0c血氧飽和度 0．960 ±0．022 0．972 ±0．025 0．968 ±0．012 0．981 ±0．023 0．972 ±0．021 0．981 ±0．012 0．980 ±0．012腦電雙頻指數 94．3 ±4．1 84．1 ±5．9ac 45．1 ±3．8ac 42．7 ±3．3ac 42．1 ±4．2ac 91．3 ±3．5 91．4 ±3．1對照組 平均動脈壓(mmHg) 88．4 ±7．3 87．2 ±9．1 65．4 ±6．2a 70．3 ±9．2a 71．2 ±8．5a 98．2 ±10．4a 96．2 ±8．3a(n=30) 心率(次/min) 86．1 ±7．2 86．1 ±9．3 73．2 ±7．4a 83．4 ±7．2 84．1 ±8．3 98．3 ±12．0a 94．1 ±10．3a血氧飽和度 0．952 ±0．023 0．960 ±0．013 0．975 ±0．021 0．982 ±0．015 0．973 ±0．024 0．985 ±0．023 0．968 ±0．024腦電雙頻指數 93．0 ±5．2 93．2 ±4．1 50．3 ±6．4a 48．3 ±5．4a 47．5 ±5．4a

2.5 不良反應 觀察組術中腦血管痙攣、誘導時嗆咳、拔管時嗆咳、麻醉恢復期寒戰、麻醉恢復期惡心、嘔吐發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。兩組術后隨訪均未見術中知曉發生，見表5。

表5 兩組擇期行顱內動脈瘤介入栓塞手術患者圍麻醉期不良反應發生情況

3 討論

顱內動脈瘤介入栓塞手術以氣管內插管全身麻醉為主，麻醉誘導插管、麻醉維持和蘇醒期拔管平穩，是預防腦血管痙攣、避免增加動脈瘤的TMP，防止動脈瘤破裂，保證手術順利進行的關鍵［15］。DEX具有鎮靜、鎮痛、抑制氣管插管等應激反應，增加心血管系統穩定性等作用［16-17］。DEX大劑量、快速注射會先引起α1受體興奮，血壓升高，然后才逐漸出現降壓和減慢心率的作用，故禁忌快速靜脈注射給藥［18］。本研究證實，采用 DEX 負荷量 0．5 μg/kg，輸注10 min后發現MAP輕度增高(均未超過基礎值20%)，心率輕度下降，血流動力學平穩。這與Bischoff等［19］研究報道一致，其認為DEX最大輸注速率≤0．7 μg/(kg·h)可以避免明顯的血壓升高和心動過緩。

本研究結果顯示，觀察組丙泊酚用量及麻黃堿、硝酸甘油、艾司洛爾使用率均較對照組低，阿托品使用率高于對照組，提示DEX可減少丙泊酚用量，輔助丙泊酚靶控輸注用于顱內動脈瘤介入栓塞手術可減輕丙泊酚的循環抑制作用，增加心血管穩定性，但其減慢心率作用需引起重視，尤其是伴有心動過緩者。對照組硝酸甘油、艾司洛爾使用率高于觀察組，分析原因為對照組拔管時對氣管導管的應激反應導致MAP、心率明顯升高。兩組SpO2組間及組內比較均無差異，提示右美托咪啶對呼吸的抑制作用較輕微。

本研究結果顯示，對照組MAP在 T2～4、心率在T2時點均低于 T0，而在T5、T6時點 MAP及心率均高于T0，提示血流動力學波動較大;觀察組插管前MAP較平穩，原因可能是負荷量的DEX激活了血管平滑肌內的α2B腎上腺素受體，拮抗了丙泊酚引起血壓下降作用［20］;觀察組 T3～6時點 MAP 及心率較對照組平穩，且兩組拔管時間、清醒時間比較差異無統計學意義，說明DEX輔助丙泊酚靶控輸注既不影響患者拔管時間和清醒時間，又提供了更加穩定的血流動力學。

BIS是唯一通過美國食品藥品管理局(FDA)認可的評價麻醉鎮靜程度的可靠指標［21］，BIS＜60時患者不可能有術中知曉，本研究中無一例出現術中知曉。單純靜脈應用DEX可降低BIS值［22］，本研究中觀察組T1時點BIS輕度下降，兩組BIS值在T2～4時點均低于 T0，而觀察組 T1～4時點 BIS 值低于對照組，提示DEX確實降低了 BIS值，但在T5、T6時點兩組BIS值與T0及組間比較差異無統計學意義，提示兩組蘇醒質量較高，觀察組可能是因為DEX的輔助應用減少了丙泊酚用量，減弱了丙泊酚對BIS的影響，抵消了殘余DEX降低BIS的作用。

由于腦血管痙攣發生原因復雜，可能與血壓過低或顱內壓、TMP增加、導管刺激、反復造影以及蛛網膜下腔出血后的血管痙攣期有關［23］。本研究對照組有3例發生腦血管痙攣，可能與對照組血流動力學波動較大有關，但本研究樣本量較少，有待于進一步擴大樣本量繼續研究。

全麻誘導期間芬太尼靜脈注射常引起嗆咳反應，其發生率為 2．7%～65．0%［24］，而 Kim 和 Bishop［25］發現全麻蘇醒期拔管時嗆咳發生率為76．0%。嗆咳可引起高血壓、心動過速、顱內壓和眼內壓增高及心肌缺血等并發癥，對動脈瘤患者十分不利，有可能導致嚴重并發癥。本研究觀察組在誘導時及拔管時嗆咳發生率明顯低于對照組，與張志杰等［26］和陳紅生等［27］研究結果一致。觀察組麻醉恢復期寒戰、惡心、嘔吐發生率明顯低于對照組，與Elvan等［28］和Oddby Muhrbeck等［29］研究結果一致。

綜上所述，DEX輔助丙泊酚靶控輸注用于顱內動脈瘤介入栓塞手術患者的麻醉安全、有效，圍麻醉期血流動力學平穩，不良反應發生率低，是該類手術較理想的麻醉方法。

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