咪達唑侖聯合氟馬西尼在全憑靜脈麻醉中的應用

張同軍，孫學飛，童 莉，王忠義，靳紅緒，王福朝，趙津津

意識恢復是全身麻醉后拔除氣管導管的重要指征之一，意識清醒程度是影響全身麻醉后患者安全的重要因素。許多手術對麻醉蘇醒的可控性有很高的要求，需要患者蘇醒迅速且完全。咪達唑侖在麻醉中的鎮靜催眠作用可被氟馬西尼迅速拮抗，為咪達唑侖全憑靜脈麻醉蘇醒提供了保證。2012年1—12月應用咪達唑侖全憑靜脈麻醉，術畢予氟馬西尼拮抗，麻醉效果可靠且蘇醒良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期手術患者78例，男42例，女36例;年齡11～59歲;體重30～78 kg;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;手術時間50～165 min;顱內動脈瘤介入栓塞術29例，經鼻蝶垂體瘤切除術9例，腭咽成形術28例，乳腺癌根治術12例?；颊咝g前均無意識和交流障礙;無長期服用苯二氮類藥物、抗精神病類藥物史，無癲癇病史。

1.2 方法 所有患者麻醉前30 min予以肌內注射長托寧0．5 mg。進入手術室后，面罩吸氧，開放靜脈通路，在局麻下行橈動脈穿刺并連接多功能監護儀(Mindray．BeneView T8)連續監測生命體征及腦電雙頻譜指數(BIS)。麻醉誘導:依次靜脈注射咪達唑侖 0．3 mg/kg、舒芬太尼 0．3 μg/kg、羅庫溴銨0．6mg/kg;麻 醉 維 持:咪 達 唑 侖 0．1～0．2 mg/(kg·h)、瑞 芬 太 尼 0．1～ 0．5 μg/(kg·min)和羅庫溴銨0．15 mg/(kg·h)持續靜脈輸注。術中維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40 mmHg，BIS值維持在50～55?；颊呔谑中g結束前30 min停用羅庫溴銨，手術結束前10 min停用瑞芬太尼，手術結束時靜脈推注1 mg氟馬西尼拮抗咪達唑侖麻醉作用，同時靜脈注射新斯的明2 mg、阿托品1 mg拮抗殘余肌松劑。術中若持續處于低血壓狀態［平均動脈壓(MAP)小于基礎值的70%］，則先適當減淺麻醉深度，然后根據血壓和心率情況決定是否給予去氧腎上腺素、麻黃素或容量治療;若處于高血壓狀態(MAP大于基礎值的130%)適當加深麻醉，必要時靜脈注射烏拉地爾10～25 mg或硝酸甘油0．2～2 μg/(kg·min)靜脈泵注。心率＜45/min則靜脈注射阿托品0．3 mg/次。術畢達拔管指征(能按指令睜眼、抬手，潮氣量＞6 ml/kg，呼吸10～18/min)后拔除氣管插管。

1.3 觀察指標 觀察患者誘導前(T0)、插管前1 min(T1)、插管即刻(T2)、手術操作開始即刻(T3)、手術結束時(T4)、拔管即刻(T5)、拔管后10 min(T6)的MAP、心率(HR)變化;以術畢停麻醉藥即刻為零點計時，記錄自主呼吸恢復時間、意識恢復時間(呼之睜眼時間)和拔管時間;評估拔管后1 min清醒評分及清醒評分達6分時間，記錄麻醉蘇醒期有無躁動、寒戰，有無再鎮靜和呼吸抑制，24 h隨訪有無術中知曉及惡心嘔吐。

1.4 清醒評分判定標準 清醒評分由改良的Geller和Freye清醒評估表組成［1］，共由10個簡單問題組成，對每個問題能做出合適反應為1分，不能做出合適反應為0分。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19．0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 觀察指標情況 本組自主呼吸恢復時間為(3．4±0．7)min，靜脈注射氟馬西尼后患者均在0．5～3．8 min 內意識恢復，平均睜眼時間為(2．6 ±0．7)min，拔管時間(4．4 ±1．2)min;拔管后1 min 清醒評分為(3．0±0．1)分，清醒評分達6分時間為(6．1 ±1．2)min。MAP 和 HR 在T1、T3和 T4時段與T0比較明顯下降，差異有統計學意義(P＜0．05)，T2、T5和T6時段與T0比較差異無統計學意義(P＞0．05)，見表1。

表1 78例擇期手術患者術中平均動脈壓和心率變化情況(±s)

表1 78例擇期手術患者術中平均動脈壓和心率變化情況(±s)

注:T0為誘導前，T1為插管前1 min，T2為插管即刻，T3為手術操作開始即刻，T4為手術結束時，T5為拔管即刻，T6為拔管后10 min;與 T0比較，aP ＜0．05

指標 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6平均動脈壓(mmHg) 97．2 ±11．4 88．3 ±10．5a94．5 ±13．6 77．6 ±9．7a 90．8 ±11．0a 82．7 ±12．4 80．9 ±11．3 95．4 ±9．1 93．7 ±14．7心率(次/min) 83．5 ±11．3 78．6 ±6．3a 80．7 ±9．4 77．1 ±9．0a 76．2 ±10．1a

2.2 安全性 2例術中因MAP降低應用麻黃堿治療后血壓恢復。麻醉恢復期有1例發生煩躁，未發生寒戰，術后發生惡心、嘔吐2例，均無術中知曉，未見其他不良反應。

3 討論

臨床工作中許多手術基于不同原因對患者蘇醒的可控性有很高的要求，如脊柱側凸矯正術［2］。顱內動脈瘤介入栓塞術要求患者清醒迅速、完全(能按指令活動四肢，能準確回答提問)而無躁動發生，以便早期評估其腦功能狀況和手術效果［3-4］;腭咽成形術患者術前均有上呼吸道梗阻，術后因手術致腭咽部短期水腫可能加重梗阻，要求患者蘇醒完全以降低氣道意外的發生風險［5-6］。

丙泊酚全憑靜脈麻醉是目前臨床最常用的麻醉方法［7］，雖然異丙酚持續輸注停藥后血藥濃度迅速下降，患者清醒，但其后丙泊酚血藥濃度下降緩慢，血藥濃度維持在治療水平以上的時間長達數小時［8］。咪達唑侖是應用于臨床的第一個水溶性苯二氮類鎮靜催眠藥，具有起效迅速、平穩、對血流動力學影響輕微且無靜脈刺激等優點，而且其能加強麻醉性鎮痛藥和肌松藥的作用，可降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度，減少麻醉藥的用量［9-10］。咪達唑侖在較淺的鎮靜深度即有順行性遺忘效應［11-12］，但咪達唑侖多用于全身麻醉輔助用藥，其在全憑靜脈麻醉中的應用鮮有報道。

氟馬西尼可迅速拮抗咪達唑侖的鎮靜催眠作用，為全憑靜脈麻醉的蘇醒提供了保證。吳強和鐘亮［13］在脊柱側彎手術喚醒試驗中應用氟馬西尼拮抗咪達唑侖鎮靜作用，結果顯示患者可平穩快速的蘇醒。氟馬西尼對腦苯二氮類受體有很強的親和力，但不產生苯二氮類藥物的作用，通過對苯二氮類受體的競爭拮抗咪達唑侖的鎮靜作用，從而促使患者快速蘇醒，且無心血管不良反應［8，14］。氟馬西尼的起效時間為1～3 min，其峰效應出現在6 min［15］。本組采用 Weinbroum 和 Geller［16］推薦的氟馬西尼最佳劑量為1 mg。由于氟馬西尼的平均消除半衰期為53 min，要短于咪達唑侖(98 min)，故理論上推測單次注射氟馬西尼拮抗作用消失后，鎮靜效應可能會重新出現，如果患者再次出現鎮靜癥狀，可以持續靜脈滴注氟馬西尼［15］。本研究中，在給予氟馬西尼后，患者均迅速蘇醒;術后無一例發生再鎮靜或缺氧需要呼吸支持，提示氟馬西尼拮抗咪達唑侖全憑靜脈麻醉是安全的。

本研究結果顯示，插管前和術中MAP和HR均有所下降，但幾乎均在正常范圍;插管即刻平均動脈壓和心率升高，但未超過基礎值;拔管即刻、拔管后10 min平均動脈壓、心率和基礎值的差異不大，患者均未行降壓處理。所有患者BIS值均維持在45～55，說明輸注咪達唑侖可維持恒定適宜的麻醉深度，與文獻報道一致［11，17］。術后應用氟馬西尼拮抗咪達唑侖的麻醉效應，所有患者呼之睜眼時間、拔管時間、清醒評分達6分時間短，拔管后1 min清醒評分為(3．0±0．1)分，說明氟馬西尼的特異性拮抗作用可以使咪達唑侖全憑靜脈麻醉蘇醒可控且蘇醒完全。

綜上所述，術中應用咪達唑侖全憑靜脈麻醉，術畢用氟馬西尼拮抗，患者麻醉可靠，蘇醒迅速、完全，提高了麻醉的可控性和安全性。

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