自控式胸段硬膜外鎮痛對經胸腹兩切口食管癌切除術后早期呼吸功能恢復的影響

劉大治，陳曉宇，王憲東，劉方緒

食管癌患者開胸術后常發生不同程度的呼吸功能障礙［1］，尤其在經胸腹兩切口食管癌手術后表現更明顯。有文獻報道，切口疼痛是引起術后呼吸功能障礙的重要原因之一［2］。本研究探討自控式胸段硬膜外鎮痛方法對經右胸及上腹部兩切口食管癌切除術后早期患者呼吸功能恢復的影響，同時對硬膜外和靜脈鎮痛效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2009年3月—2013年3月臨床明確診斷的胸中下段食管癌手術50例，入選標準:①無高血壓、冠心病、糖尿病、肺氣腫等慢性病史，吸煙者術前至少戒煙2周;②術前檢查心、肺、肝、腎、腦功能均正常。男34例，女16例;年齡45～65歲，平均58．4歲。隨機分為觀察組28例和對照組22 例，觀察組男19例，女9 例;年齡(57．4 ±6．2)歲，體重(61．7 ±9．8)kg，身高(168．5 ±7．3)cm，手術時間(320．5±72．5)min。對照組男15例，女7例;年齡(59．2 ±8．5)歲，體重(64．4 ±5．3)kg，身高(165．1 ±6．2)cm，手術時間(355．4 ±64．8)min。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均經右胸(第6肋間切口)及上腹部正中兩切口行食管癌切除術，術中均裁制管狀胃并行食管胃右胸膜頂吻合。觀察組術后采用自控式胸段硬膜外鎮痛(PCEA)，對照組術后采用經靜脈鎮痛泵鎮痛(PCIA)。觀察組術前于T8～9椎間隙行硬膜外腔穿刺置管，術中采用全麻復合硬膜外腔阻滯麻醉，術后采用PCEA，鎮痛液為鹽酸羅哌卡因注射液300 mg+0．9%氯化鈉注射液160 ml。對照組術后全麻清醒后在外周靜脈留置針上接PCIA，鎮痛液為舒芬太尼150 μg+0．9%氯化鈉注射液100 ml。均采用上海博創BCJB-A型一次性鎮痛泵(參數設定:標準流量2 ml/h，自控給藥劑量2 ml，鎖定時間15 min)，術后72 h拔除硬膜外導管或停用靜脈鎮痛泵。

1.3 觀察指標 兩組均分別于術前2天和術后第1、3、5、7天 14∶00～15∶00 進行肺功能和血氣分析測定，同時評價并記錄術后第24、48、72小時的疼痛評分及不良反應。

1.3.1 血氣分析:采用德國JAEGER公司Master Scope-4．32型肺功能測定儀及美國L-1302型血氣分析儀。

1.3.2 肺功能指標:1 s用力呼氣容積(FEV1%)、最大通氣量(MVV%)、肺活量(VC%)，以監測實際值占預計值的百分比作為統計指標。

1.3.3 血氣分析指標:動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.3.4 疼痛程度:疼痛評分按照視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)標準:0級為完全無痛，10級為劇烈疼痛。

1.3.5 不良反應:主要包括低血壓、呼吸抑制、消化道反應、皮膚瘙癢等癥狀。

1.4 統計學處理 應用SPSS 10．0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用方差分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 肺功能和血氣分析 兩組術前肺功能和血氣分析比較差異無統計學意義(P＞0．05)。兩組術后早期肺功能及動脈血氧分壓均明顯下降，術后第3天降至最低，之后逐漸升高，兩組術后各時間點肺功能及PaO2均低于術前(P＜0．05)。兩組間及手術前后PaCO2比較差異無統計學意義(P＞0．05)。觀察組除術后5 d MVV和術后5、7 d VC外，其他指標術后各時間點均高于對照組(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組經胸腹兩切口行食管癌切除術患者手術前后肺功能和血氣分析指標變化情況(±s)

表1 兩組經胸腹兩切口行食管癌切除術患者手術前后肺功能和血氣分析指標變化情況(±s)

注:觀察組采用自控式胸段硬膜外鎮痛，對照組經靜脈鎮痛泵鎮痛;與術前比較，aP＜0．05;與對照組比較，cP＜0．05

組別 例數 時間 肺功能(%)1 s用力呼氣容積 最大通氣量血氣分析(mmHg)氧分壓 二氧化碳分壓觀察組 28 術前 92．4±15．6 90．8±17．5 94．7±14．3 94．1±1肺活量5．9 31．2 ±11．5術后 1 d 41．2 ±19．1ac 38．5 ±14．6ac 33．3 ±12．5ac 80．3 ±12．3ac 28．4 ±12．5術后 3 d 40．5 ±13．3ac 34．4 ±12．9ac 31．8 ±17．5ac 76．4 ±17．9ac 26．4 ±11．7術后 5 d 45．4 ±15．2ac 37．6 ±17．4a 31．4 ±15．4a 85．7 ±14．0ac 29．6 ±12．4術后 7 d 49．3 ±17．6ac 42．7 ±16．0ac 38．7 ±17．6a 87．5 ±11．2ac 30．7 ±15．0對照組 22 術前 93．5±12．3 89．1 ±16．4 92．2±18．2 95．2 ±12．5 30．4±18．6術后 1 d 36．4 ±12．2a 32．3 ±11．6a 29．5 ±15．1a 72．4 ±16．9a 26．5 ±11．3術后 3 d 30．8 ±17．6a 29．6 ±10．4a 26．3 ±13．6a 69．5 ±15．3a 25．8 ±16．8術后 5 d 37．4 ±14．5a 33．4 ±13．3a 30．7 ±16．6a 74．7 ±13．5a 26．4 ±15．3術后 7 d 40．5 ±18．1a 33．5 ±14．1a 33．8 ±19．5a 77．2 ±15．9a 27．7 ±14．7

2.2 VAS評分 術后24、48 h VAS評分觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)，術后72 h比較差異無統計學意義(P＞0．05)，見表2。

2.3 不良反應 兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P＞0．05)，其中對照組術后早期發生1例短暫呼吸抑制，對癥治療后好轉，觀察組未發生呼吸抑制，見表3。

表2 兩組經胸腹兩切口行食管癌切除術患者術后鎮痛視覺模擬評分比較(±s，分)

表2 兩組經胸腹兩切口行食管癌切除術患者術后鎮痛視覺模擬評分比較(±s，分)

注:觀察組采用自控式胸段硬膜外鎮痛，對照組經靜脈鎮痛泵鎮痛;aP ＜0．05

72 h觀察組 28 1．7 ±1．3a 1．5 ±1．2a組別 例數 術后24 h 術后48 h 術后22 4．1 ±1．4 3．8 ±1．7 2．4 ±1．5 1．2 ±1．1對照組

表3 兩組經胸腹兩切口行食管癌切除術患者術后不良反應發生情況

3 討論

食管癌術后早期呼吸功能明顯降低已被臨床所證實［3-7］，尤其在經右胸及上腹部正中兩切口食管癌手術后表現更明顯［8-9］。食管癌經胸腹兩切口手術創傷大，術后早期切口疼痛可引起機體強烈的應激反應，影響患者呼吸和循環功能［10］。因此，食管癌患者手術后要獲得滿意的恢復，有效鎮痛是非常重要的。

近年來，經胸腹兩切口食管癌手術逐漸增多，因其操作相對簡便、術野顯露充分，且根治效果好、吻合可靠、術后并發癥少，很多醫院已將此術式列為中下段食管癌標準術式。但是，術后胸式及腹式呼吸運動可引起切口疼痛，導致患者保護性地減小呼吸動作，限制肺膨脹，使潮氣量減少。為保證每分鐘通氣量，呼吸頻率會代償性增加，患者呈現淺而快的呼致肺泡內壓下降，氧彌散能力降低，CO2排除增快，造成血中PaCO2降低，血pH值偏堿性，從而使呼吸進一步變快變淺，加重呼吸性堿中毒血癥［11-12］。另外，胸腹部創口疼痛，也限制了咳嗽與排痰，黏稠的痰液可堵塞支氣管，造成肺不張，使肺有效通氣量減少，右向左分流增加，加重低氧血癥，術后切口疼痛引起的限制性通氣功能障礙和咳痰困難引起的阻塞性通氣功能障礙是術后造成肺功能抑制的主要因素［13-14］。

循證醫學認為，開胸手術是能從硬膜外鎮痛受益的外科手術之一［15］。盡管硬膜外鎮痛對患者最終轉歸(病死率、住院時間等)的影響方面還存在爭議，但從目前的文獻報道來看，硬膜外鎮痛較靜脈鎮痛在安靜和活動時能提供更完善的鎮痛，促進肺功能恢復，減少術后并發癥［16］。

食管癌患者手術后疼痛與其他手術一樣，可因應激反應而導致機體產生一系列的病理生理變化外，還易引起心血管和肺功能障礙。良好的術后鎮痛可以改善患者術后傷口疼痛及焦慮狀態，使限制深呼吸及咳嗽等通氣功能的因素消除，減少術后并發癥，而且可以使患者的心理趨于平靜、減少消耗、保存體力、提高呼吸效率［17-18］。本研究結果表明，觀察組鎮痛效果較對照組好，而不良反應總發生率無明顯差異。PCEA可以有效地緩解食管癌患者手術后的疼痛，使患者主動或愿意接受術后深呼吸、咳嗽排痰和早期床上活動等鍛煉，使肺功能盡快恢復到接近術前水平，從而減少呼吸系統的并發癥［19-20］。有研究顯示，硬膜外用藥對呼吸的影響較全身用藥術后肺部并發癥少［21］。PCEA可維持血藥濃度持續接近最低有效血藥濃度，在臨床表現為滿意的鎮痛而不會出現藥物中毒，這樣就可以在保證患者安全的前提下，做到鎮痛的個體化用藥，最大限度地保證鎮痛的成功實施［22］。

綜上所述，食管癌患者經胸腹兩切口手術后應用PCEA較PCIA鎮痛作用更穩定而有效，可使患者呼吸功能明顯改善，有利于肺功能的恢復。

［1］ Bauer C，Hentz J G，Ducrocq X，et al．Lung function after lobectomy:a randomized，double-blinded trial comparing thoracic epidural ropivacaine/sufentanil and intravenous morphine for patient-controlled analgesia［J］．Anesth Analg，2007，105(1):238-244．

［2］ Bameshki A R，Zanjankhah M R，Gilani M T，et al．Intrathecal sufentanil for intraoperative and postesophagectomy pain relief［J］．South Med J，2010，103(3):197-201．

［3］ 周利榮，王小慶，蔡戰強．食管癌術后并發癥分析及探討［J］．中國實用醫藥，2013，8(1):62-63．

［4］ 廖澤飛，馬良赟，林勇龍，等管狀胃代食管與傳統食管癌手術后肺部并發癥的對比研究［J］．臨床肺科雜志，2013，18(2):201-202．

［5］ 王毅，向小勇．食管癌術后并發癥臨床分析［J］．中國現代藥物應用，2013，7(4):16-17．

［6］ 寧成棟，程明錦．食管癌術后呼吸功能不全32例臨床分析［J］．安徽醫藥，2013，17(2):239-240．

［7］ 喬保安．食管癌手術并發癥的原因及治療分析［J］．中國實用醫藥，2010，5(21):65-66．

［8］ Zeng J，Liu J S．Quality of life after three kinds of esophagectomy for cancer［J］．World J Gastroenterol，2012，18(36):5106-5113．

［9］ Merritt R E．Initial experience of total thoracoscopic and laparoscopic Ivor Lewis esophagectomy［J］．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(3):214-219．

［10］ 鄧惠洋，劉輝，楊莎．食管癌術后鎮痛的臨床觀察［J］．中國煤炭工業醫學雜志，2013，16(1):5-6．

［11］ Hao W，Feng M X，Tan L J，et al．Comparision of the short term quality of life in patients with esophageal cancer after subtotalesophagectomy via video-assisted thoracoscopic or open surgery［J］．Dis Esophagus，2010，23(5):408-414．

［12］ Berrisford R G，Wajed S A，Sanders D，et al．Short-term outcomes following total minimally invasive oesophagectomy［J］．Br J Surg，2008，95(5):602-610．

［13］ Amr Y M，Yousef A A，Alzeftawy A E，et al．Effect of preincisional epidural fentanyl and bupivacaine on postthoracotomy pain and pulmonary function［J］．Ann Thorac Surg，2010，89(2):381-385．

［14］ Saeki H，Ishimura H，Higashi H，et al．Postoperative management using intensive patient-controlled epidural analgesia and early rehabilitation after an esophagectomy［J］．Surg Today，2009，39(6):476-480．

［15］ Lin S Q，Xu K Q，et al．Improving the quality of acute pain services:experiences of treatment of 5212 patients［J］．Anestezjol Intens Ter，2009，41(4):219-223．

［16］ Niiyama Y，Kawamata T，Shimizu H，et al．The addition of epidural morphine to ropivacaine improves epidural analgesia after lower abdominal surgery［J］．Can J Anaesth，2005，52(2):181-185．

［17］ Martinez Barenys C，Busquets J，de Castro P E，et al．Randomized double-blind comparison of phrenic nerve infiltration and suprascapular nerve block for ipsilateral shoulder pain after thoracic surgery［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2011，40(1):106-112．

［18］ Tharavej C，Navicharern P，Udomsawaengsup S，et al．Thoracoscopic approach for esophageal resection in chronic severe corrosive esophageal stricture:report of 2 cases［J］．J Med Assoc Thai，2010，93(9):1103-1106．

［19］ De Cosmo G，Aceto P，Gualtieri E，et al．Analgesia in thoracic surgery:review［J］．Minerva Anestesiol，2009，75(6):393-400．

［20］ 朱東興，戴平．不同麻醉方法對老年食管癌患者術后肺部感染的影響［J］．中華醫院感染學雜志，2013，23(10):2337-2339．

［21］ Beaudroit L，Ripart J．Nerve blocks of the trunk:indications，techniques，advantages and complications［J］．Ann Fr Anesth Reanim，2009，28(3):e79-e83．

［22］ Huh B K，Jung S，White W，et al．Anti-emetic effect of midazolam added to morphine patient-controlled analgesia after total abdominal hysterectomy［J］．Anaesth Intensive Care，2010，38(3):481-485．