不同方法氣管內表面麻醉對拔管期老年患者血流動力學的影響

蔡增華，張在旺，楊小民，馬繼宏

全麻蘇醒期麻醉變淺，吸痰和拔管操作對氣管黏膜的刺激可反射性地引起血壓高、心率快和嚴重嗆咳反應，致使一過性心腦血管意外的發生率明顯增加。如何控制好拔管期循環穩定是老年麻醉的重點內容之一。本研究觀察了兩種氣管內表面麻醉方法對老年患者拔管期心血管應激和嗆咳反應的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年6—12月老年全麻擇期手術60例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。其中胸科手術11例，腹部手術27例，骨科手術8例，耳鼻喉科手術14例。入選患者均為第一次接受全麻手術，無嚴重心、肺疾病，無病態肥胖、困難氣道和神經肌肉傳導功能疾病，無食物及藥物過敏史。隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男16例，女14例;年齡65～79(68．9±8．7)歲;體重 50～83(71．3 ±7．9)kg。對照組男15 例，女15例;年齡65～77(71．5±6．3)歲;體重52～81(69．7 ±6．6)kg。兩組性別、年齡、體重比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 術前30 min予地西泮10 mg、阿托品0．5 mg肌內注射。入室后于上肢靜脈建立輸液通路，麻醉誘導為咪達唑侖 0．05～0．1 mg/kg、依托咪酯0．2～0．3 mg/kg、順阿曲庫銨 0．2 mg/kg、芬太尼3.0～5.0 μg/kg，氣管插管前視血壓情況予丙泊酚0．5～1．5 mg/kg加深麻醉;誘導成功后，對照組經口插入普通氣管導管，觀察組經口插入連表麻型氣管導管。術中以微量泵連續輸注丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0．1～0．2 μg/(kg·min)和間斷予順阿曲庫銨0．05 mg/kg維持麻醉，機械通氣(潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12/min)，根據術中動脈血氣分析結果及時調整呼吸機參數并維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。術畢停瑞芬太尼前兩組均分別給予地佐辛0．1 mg/kg靜脈注射替代鎮痛。手術結束前5 min，對照組經普通氣管導管口注入2%利多卡因3.0 ml;觀察組吸出口腔內分泌物，抽空連表麻型氣管導管套囊內氣體后經其注藥管注入2%利多卡因3.0 ml，分別行喉、氣管內表面麻醉。

1.3 觀察指標 記錄兩組在拔出氣管導管前1 min(T1)、拔出氣管導管即刻(T2)、拔出氣管導管后1 min(T3)和3 min(T4)的收縮壓、舒張壓和心率的變化。觀察記錄拔管時嗆咳程度。

1.4 嗆咳程度評定標準 0級為未出現嗆咳;1級為嗆咳持續時間≤3 s;2級為嗆咳時間＞3 s［1］。0級、1級視為嗆咳控制滿意，2級視為嗆咳控制不佳。

1.5 統計學處理 用SPSS 13．0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內及組間比較采用單因素方差分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 血流動力學 觀察組在T2、T3時點血壓和心率均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)，T1、T4時點與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。觀察組在T2～4時點血壓和心率略高于 T1，但差異無統計學意義(P＞0．05);對照組在 T2、T3時點血壓和心率均高于T1，差異有統計學意義(P＜0．05)，T4時點與 T1比較差異無統計學意義(P＞0．05)，見表1。

表1 兩組老年擇期手術患者全麻拔管前后血流動力學參數比較(±s)

表1 兩組老年擇期手術患者全麻拔管前后血流動力學參數比較(±s)

注:觀察組為經口插入連表麻型氣管導管，對照組為經口插入普通氣管導管;T1為拔出氣管導管前1 min，T2為拔出氣管導管即刻，T3和T4為拔出氣管導管后1 min和3 min，與對照組比較，aP＜0．05;與T1比較，cP＜0．05

組別 例數 指標 T1 T2 T3 T4觀察組 30 收縮壓(mmHg) 131．7±10．3 140．4±15．7a 134．2±13．1a 86．8 ±11．6 132．5 ±11．3舒張壓(mmHg) 79．4 ±9．6 85．9 ±13．2a 84．8 ±11．3a 82．5 ±10．6心率(次/min) 85．3 ±12．7 92．2 ±15．6a 87．1 ±12．9a 85．4 ±13．5對照組 30 收縮壓(mmHg) 130．9±12．6 167．3±16．5c 155．2±13．7c 136．3±12．8舒張壓(mmHg) 81．5 ±10．7 101．3 ±9．1c 91．2 ±12．6c 85．2 ±10．5心率(次/min) 84．8 ±11．5 106．6 ±15．5c 94．3 ±12．7c

2.2 拔管時嗆咳發生情況 兩組在拔管時均存在不同程度的嗆咳。觀察組嗆咳控制滿意率為73．3%，控制不佳率為26．7%;對照組嗆咳控制滿意率為36．7%，控制不佳率為63．3%。觀察組嗆咳控制滿意率高于對照組，控制不佳率低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0．05)，見表2。

3 討論

全麻術畢吸痰和拔管操作對咽喉氣道黏膜的刺激會使交感－腎上腺髓質系統興奮，體內兒茶酚胺在短時間內大量釋放，導致血壓升高、心率加快［2］。由于生理或病理因素的影響，老年患者常合并高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化等多種疾病，機體對血壓波動的調節能力下降，圍拔管期一過性腦缺血發作等心腦血管意外的發生率明顯增加［3-5］。吸痰和拔管操作誘發的劇烈咳嗽可使肺內壓急劇升高，嚴重時會損傷肺泡產生氣胸。

表2 兩組擇期手術老年患者全麻拔管時嗆咳發生情況

臨床有多種方法抑制拔管期心血管應激反應，芬太尼少量靜脈注射對抑制拔管期心血管反應有一定的作用，但是，老年患者術后肺順應性低，通氣功能較差，術畢應用芬太尼容易誘發呼吸抑制和低氧血癥［6］;烏拉地爾、硝酸甘油和艾司洛爾等血管活性藥通過擴張血管、控制心率來降低兒茶酚胺對循環系統的影響［7-9］，穩定血壓，降低氧耗，但是拔管操作對咽喉氣道黏膜的刺激依然較大，不僅拔管期舒適性差，而且抗高血壓藥的使用容易誘發拔管后低血壓［10］。利多卡因術畢靜脈注射主要作用于中樞神經系統，容易因嗜睡而導致通氣不良和反流誤吸。

利多卡因為酰胺類局麻藥，不良反應小，臨床應用廣泛。李景賓等［11］和趙志丹等［12］研究認為，利多卡因用于氣道表面麻醉安全有效，經氣管內噴霧或環甲膜穿刺表面麻醉可有效阻斷機械刺激誘發的氣道黏膜神經末梢感受器的反射活動，降低應激反應對心血管系統的影響。梁少洪和張國智［13］研究認為，插管前將利多卡因乳劑涂在氣管導管上實施表面麻醉對拔管時心血管反應有較好的抑制作用，但是利多卡因為中時效局麻藥，對于時間＜2 h的短手術上述方法有效;對于＞2 h的長時間手術，上述方法效果不佳。傅國強等［14］研究認為，蘇醒期氣管內應用利多卡因可有效抑制氣管插管誘發的血流動力學波動和嗆咳反應。本研究結果與此報道相似。

研究證實，注藥式氣管導管可有效減輕傷害性刺激對循環系統的影響［15］。連表麻型氣管導管是一種新型注藥式氣管導管，其具有內外2個套囊，內側套囊是密閉的，外側套囊壁上有許多小孔。全麻氣管插管成功后經內側套囊注氣管注入10～15 ml氣體，使套囊膨隆，封閉氣道，防止反流誤吸和漏氣。拔管前，經連表麻氣管導管外套囊注藥管注入利多卡因，局麻藥會沿外側套囊壁上的小孔均勻地噴在氣管壁上，麻醉氣道黏膜，從而阻斷氣道黏膜神經末梢感受器的傳導，降低拔管操作誘發的血流動力學的劇烈波動，減少嗆咳。拔管前經氣管導管口注入的利多卡因主要進入下氣道，對導管周圍黏膜麻醉差，拔管和吸痰操作時循環波動較大，一過性心腦血管意外的發生風險較高。

綜上所述，經連表麻氣管導管注藥實施氣管表面麻醉能有效降低老年患者圍拔管期心血管應激和嗆咳的發生率，有效減少圍拔管期心腦血管意外的發生。

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