心臟超聲在高危新生兒先天性心臟病篩查中的應用

劉 芳，司麗英，劉皎然，郭志梅，杜志方，周春風，張秋河

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是最常見的新生兒先天畸形［1-3］，文獻報道其發生率為活產兒的 0．6%～2．1%［4-8］。近幾年，許多CHD新生兒可以轉運到三級醫院接受進一步的檢查，使復雜CHD得到了及時有效的診治。本文旨在調查我院CHD高危新生兒住院期間心臟超聲檢查結果，分析確診的CHD種類，為今后CHD的臨床診治提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應用電子系統檢索2007年1月—2012年6月我院新生兒病區申請心臟彩超檢查的高危新生兒782例。均符合以下條件之一:①不明原因的休克;②不能用肺部疾患解釋的發紺;③有肺水腫的表現:如呼吸急促、呼吸費力;④心前區雜音;⑤母親為糖尿病患者;⑥家族中，尤其是一級親屬患有CHD［9-10］;⑦母親妊娠期間有風疹病毒、巨細胞病毒、弓形體等感染;⑧外觀發育畸形或有染色體畸形患兒，如21-三體綜合征等;⑨母親有死胎或反復流產等不良孕史;⑩不明原因吃奶嗆咳，反復肺炎、心力衰竭。男510例，女272例;足月產569例，早產213例;出生體重880～5500 g;就診日齡在出生1 h～28 d，接受超聲心動圖檢查時間為(7．2±6．8)d。

1.2 儀器和CHD分型 美國GE VIVID7型超聲心動圖儀，探頭頻率為2．5～4．0 Hz。檢查者均為超聲科副主任以上職稱的醫師。CHD按《實用新生兒學》分為青紫型和非青紫型，其中青紫型CHD分為依賴動脈導管供應肺循環的青紫型CHD、依賴動脈導管供應體循環的青紫型CHD以及常見青紫型CHD 等［11］。

2 結果

2.1 CHD檢出情況 782例高危新生兒心臟彩超檢查結果正常378例(48．34%)，其中卵圓孔未閉205例。異常404例(51．66%)，男242例，女 162例，男∶女為1．5∶1;足月產305例，早產99例。小于胎齡44例，與胎齡符合349例，大于胎齡11例;非青紫型CHD 350例，占86．63%，青紫型CHD 54 例，占 13．37%。

2.2 非青紫型CHD種類及構成比 350例非青紫型CHD發病率居前4位的分別為動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)162 例(46．29%)、房間隔缺損(atrialseptaldefect，ASD)46例(13．14%)、室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)42 例 (12．00%)、PDA+ASD42 例(12．00%)，其他 58 例(16．57%)。其中單發缺損264例(75．43%)，同時合并 2種缺損者 74例(21．14%)，同時合并3 種缺損者12 例(3．43%)。

非青紫型CHD患者中PDA 162例，其中早產兒60例，足月兒102例。79例(48．77%)有原發性肺部疾病。PDA直徑＜2 mm 72例，2～4 mm 81例，＞4 mm 9例。ASD 117例，其中單發ASD 46例，同時合并2種及以上心臟缺損患兒中ASD 71例，其中ASD直徑≤3 mm 24例(20．51%)，3～8 mm 78例(66．67%)，≥8 mm 15 例(12．82%)。原發孔型 2例，Ⅱ孔型(中央型)112例，其中篩孔樣2例，靜脈竇型3例(上腔型2例，下腔型1例)［12］。

VSD 84例中單發VSD 42例，同時合并2種及以上心臟缺損患兒中VSD 42例。其中肌部缺損12例(14．29%)，膜部缺損 72 例(85．71%);小型缺損(VSD直徑 ＜5 mm)49例，中型缺損(直徑5～15 mm)34例，大型缺損(直徑 ＞15 mm)1 例［12］。

2.3 青紫型CHD種類及構成比 54例青紫型CHD發病率居第1位的是大動脈轉位(complete transposition of great arteries，TGA)15 例(27．78%)，其中完全型TGA 14例，矯正型TGA 1例;室間隔完整的TGA 7例，合并VSD 8例，其中合并肺動脈瓣狹窄(PS)3例。發病率居第2位的是法洛四聯癥(tetralogy of fallot，TOF)合并其他缺損 13例(24．07%)，其中單純 TOF 4例，TOF+PDA 5例，TOF+ASD和TOF+PDA+ASD各2例。發病率居第3位的是依賴動脈導管供應肺循環的青紫型CHD 9例(16．67%)，其中室間隔完整的肺動脈閉鎖(pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA/IVS)1例，室間隔缺損的肺動脈閉鎖(PA/VSD)2例，危重型PS 1例，三尖瓣下移畸形(ebstein anomaly，EA)3例，右室發育不良2例。發病率居第4位的是完全型肺靜脈異位引流 (total abnormal pulmonary venous drainag，TAPVD)6 例(11．11%)，其中部分型肺靜脈異位引流(partial abnormal pulmonary venous drainage，PAPVD)1例，完全型心內膜墊缺損(total endocardial cushion defect，TECD)5例，其中1例同時合并永存動脈干(persistent truncus arteriosus，PAT)+ASD。其他11 例(20．37%)。

3 討論

新生兒出生后血液循環發生了巨大變化，包括臍血管的結扎、肺循環開放、卵圓孔和動脈導管閉合等。新生兒心率快，且血液分布多集中在軀干、內臟，四肢因血流較少易出現青紫。有的新生兒在生后最初幾天可以聽到心臟雜音，這可能與卵圓孔、動脈導管的暫時性未閉合有關，當遇到不能用肺部疾患解釋的皮膚發紺、心率快、對氧依賴時，臨床醫生為排除CHD常申請心臟彩超檢查。隨著高質量彩超的應用，目前絕大多數常見的CHD在新生兒期即可確診。有報道，心臟彩超對心內畸形的診斷準確率可達 97．7%［13］。

卵圓孔未閉是新生兒最常見的心內分流。卵圓孔是胎兒時期左右心房的通道，位于房間隔中部，來自母體的臍靜脈血經過此通道進入胎兒的左側心腔，然后分布到全身，為胎兒提供氧氣及營養物質，胎兒出生后自主呼吸建立，肺動脈壓力下降，肺的血液灌注增多，左房回心血量增多，壓力增高，卵圓孔在功能上關閉，而在解剖上完全閉合要在生后5～7個月。有報道1歲以內卵圓孔有可能保持開放，可能出現少量分流，甚至有5%～10%卵圓孔終身保持開放［14］，而對心臟的血流動力學無影響。因此嬰兒時期的卵圓孔未閉屬正常生理現象，一般不需處理。在本組高危新生兒的篩查中，卵圓孔未閉205例，占篩查人數的26．21%。有文獻表明，CHD中86．5%在新生兒期就能聽到雜音［15］，因此在臨床工作中對聽診有心臟雜音、周身發紺或劇烈哭鬧后全身皮膚發紺、喂養困難、反復肺炎、心力衰竭難以控制以及對氧氣依賴、不能用肺部疾患解釋的情況，應及早行心臟彩超檢查，明確有無CHD及其類型。本研究中心臟彩超異常 404例(51．67%)，提示對CHD高危新生兒心臟彩超檢查不可忽略。

國內外胎兒或活產新生兒心臟超聲篩查的結果顯示VSD發生率最高［16-18］，本研究結果與報道不一致，分析原因為:①調查對象不同。新生兒重癥醫學科(NICU)患兒以呼吸系統疾病為主，這類患兒本身容易發生動脈導管開放，PDA發生率高。②篩選條件不一樣。NICU只對有癥狀者進行超聲檢查，并非全面篩查。本組ASD以繼發孔型為主(95．73%)，高于文獻報道［12］。本研究VSD中58.3%(49/84)的患兒是小型缺損，多將在3個月內自然閉合，大型缺損只占1.19%(1/84)，自然閉合的可能性小，中型缺損 39.29%(33/84)，需要觀察隨訪［12］。本組非青紫型CHD患者中，VSD以膜部缺損為主，與文獻報道基本一致［12］，且以小、中型缺損占多數。

本研究中青紫型CHD以TGA最多為15例(27．78%)，其次是 TOF合并其他缺損 13例(24．07%)，與文獻報道不同［16-17］，分析原因為:①文獻報道的是各地活產新生兒CHD的發生率，而本資料是針對入住三級醫院NICU的高危人群，TOF患兒出生后盡管青紫，但生命體征大多平穩，不一定全部送到三級醫院。②地域的差異。室間隔完整的TGA患者左右心僅依靠未閉的PDA以及卵圓孔溝通混合，故發紺缺氧嚴重，同時合并ASD情況會略好。患兒出生后需要靜脈滴注前列腺素E1或E2維持PDA開放，如ASD，需立即進行球囊房隔成形術。對于合并VSD的患兒，因為缺損的室間隔可以使左右心血液溝通混合較多，發紺減輕，但肺血流的增加可以導致心力衰竭［11-12］。同時合并VSD和PS的TGA患者血流動力學改變類似TOF［12］。

TOF也是常見的青紫型CHD，由于合并VSD，左右心血液溝通混合較多，TOF患兒早期可通過精心的護理和內科干預存活。姑息或根治手術可于6個月以后實施，然而根治TOF的理想年齡仍在討論中。Tamesberger等［19］對4個月齡的TOF采取根治術最大程度減少由于低氧血癥造成的心臟和其他臟器繼發性損傷，不僅安全可行，且獲得了良好效果。

依賴PDA供應肺循環的青紫型CHD常見類型有:PA/IVS、PA/VSD、危重型 PS、三尖瓣閉鎖、EA［11］。本研究除了三尖瓣閉鎖，其余4種均可見到。PA/IVS患兒右室到肺動脈的血流完全梗阻，心臟收縮時右室的血流通過三尖瓣返流入右心房，再通過未閉的卵圓孔或ASD進入左心系統，引起發紺。肺循環血流多由動脈導管供應，死亡的原因往往是低氧血癥和心力衰竭，初始治療的關鍵是維持動脈導管的開放，外科手術是根本的治療方法［11］。PA/VSD患兒體循環回流的靜脈血可以自VSD進入左心系統，導致發紺。PA/VSD患兒肺循環血供可來自于動脈導管，也可來自其他側支循環［11］。危重型PS進展迅速，早期維持導管開放聯合肺動脈瓣球囊擴張術具有良好的中短期效果。EA是一種罕見的三尖瓣畸形，其后瓣及隔瓣位置低于正常，不在房室環水平而下移至右心室壁近心尖處，其前瓣位置正常，致使右心房較正常大，而右心室較正常小，可伴三尖瓣關閉不全。此類畸形常合并卵圓孔開放或ASD以及PS。由于右室功能下降，嚴重者收縮期無血流射入肺動脈，形成功能性肺動脈閉鎖現象，肺循環完全依賴動脈導管或側支血管。嚴重發紺者早期可應用前列腺素和NO維持導管開放，減低肺循環阻力，增加肺血流量，體－肺分流術或三尖瓣重建術是解決問題的最終途徑［11-12］。

依賴PDA供應體循環的青紫型CHD主要有左心發育不良綜合征(hypoplastic left heart syndrome，HLHS)、主動脈弓離斷、危重型 AS［11］。本研究中有1例HLHS。HLHS是指左心－主動脈復合體的發育不良，包括主動脈瓣狹窄或閉鎖，二尖瓣狹窄或閉鎖，左心室及主動脈發育不良。主要的血流動力學紊亂為體循環供血不足，其灌注量減少主要依賴動脈導管供應。內科治療原則是降低體循環的阻力，如應用米力農，必要時應用硝普鈉，生后早期應用前列腺素E。患兒需要經過多期的矯正手術，術后3年生存率約70%［11］。危重型主動脈瓣狹窄(AS)存在體循環灌注不足，在維持動脈導管開放的同時，需急診進行主動脈瓣球囊擴張術［11］。

TAPVD是指肺靜脈均不回流入左心房，而是直接或間接地通過異常連接回流入右心房，患兒出生后短時間內出現發紺、心功能衰竭，未經手術治療的患兒80．0%在1歲以內死亡，盡早接受根治手術是唯一手段［20］。TECD是由于患兒在胚胎期心內膜墊發育不良而引起的一組心內異常，包括房間隔、室間隔、房室瓣膜和房室傳導的異常，是一種復雜和嚴重的CHD。患者一般很早就會出現典型的充血性心力衰竭癥狀，以及反復上呼吸道感染、喂養困難等。如果未得到及時手術治療，患兒很快會發展為嚴重肺動脈高壓，并因心力衰竭而死亡，一般主張在3～4 個月行手術治療［21］。

我們同時也注意到合并2種及以上心臟畸形的患兒在臨床并不少見，86例非青紫型CHD和54例青紫型CHD患兒均為復雜畸形，這部分患兒占了全部CHD患兒的34．65%，這對臨床醫生如何正確判斷患兒血流動力學，給出最佳治療方案和正確的咨詢意見是一個挑戰。

總之，在NICU中，非青紫型CHD占多數，發病率居前4位的是 PDA、ASD、VSD和 PDA+ASD，以上4種類型占了非青紫型CHD的83．43%。其中PDA中48．77%有原發性疾病，有24．07%PDA患兒因為臨床表現需要口服布洛芬關閉動脈導管。ASD以中央型居多，VSD以中小缺損居多。青紫型CHD中發病率最高的依次是TGA、TOF、依賴PDA供應肺循環的CHD、TAPVD。本研究青紫型CHD種類多，患兒常合并多種心臟畸形，手術是治療的唯一有效途徑。

［1］ Tennant P W，Pearce M S，Bythell M，et al．20-year survival of children born with congenital anomalies:a population-based study［J］．Lancet，2010，375(9715):649-656．

［2］ 劉彥紅，宋惠玲，江麗萍，等．超聲心動圖在診斷胎兒先天性心臟病中的臨床價值［J］．中國醫學影像學雜志，2010，18(4):325-328．

［3］ Canfield M A，Honein M A，Yuskiv N，et al．National estimates and race/ethnic-specific variation of selected birth defects in the United States，1999—2001［J］．Birth Defects Res A Clin Mol Teratol，2006，76(11):747-756．

［4］ Ferencz C，Rubin J D，McCarter R J，et al．Congenital heart disease:prevalence at livebirth．The Baltimore-Washington Infant Study［J］．Am J Epidemiol，1985，121(1):31-36．

［5］ Tanner K，Sabrine N，Wren C．Cardiovascular malformations among preterm infants［J］．Pediatrics，2005，116(6):e833-e838．

［6］ Reller M D，Strickland M J，Riehle Colarusso T，et al．Prevalence of congenital heart defects in metropolitan Atlanta，1998—2005［J］．J Pediatr，2008，153(6):807-813．

［7］ Wren C，Irving C A，Griffiths J A，et al．Mortality in infants with cardiovascular malformations［J］．Eur J Pediatr，2012，171(2):281-277．

［8］ Reller M D，Strickland M J，Riehle Colarusso T，et al．Prevalence of congenital heart defects in metropolitan Atlanta，1998—2005［J］．J Pediatr，2008，153(6):807-813．

［9］ Oyen N，Poulsen G，Boyd H A，et al．Recurrence of congenital heart defects in families［J］．Circulation，2009，120(4):295-301．

［10］ Romano Zelekha O，Hirsh R，Blieden L，et al．The risk for congenital heart defects in offspring of individuals with congenital heart defects［J］．Clin Genet，2001，59(5):325-329．

［11］ 邵肖梅，葉鴻娟，丘小汕．實用新生兒學［M］．4版．北京:人民衛生出版社，2011:540-553．

［12］ 沈嘵明，王衛平．兒科學［M］．7版．北京:人民衛生出版社，2008:286-315．

［13］ 李可，鄒利光，孫清榮，等．電子束CT和超聲心動圖在診斷先天性心臟病中的對照研究［J］．第三軍醫大學學報，2007，29(6):555-557．

［14］ 郭昕．新生兒超聲心動圖119例分析［J］．臨床和實驗醫學雜志，2010，9(20):1545-1546．

［15］ Rein A J，Omokhodion S I，Nir A．Significance of a cardiacmurmur as the sole clinical sign in the newborn［J］．Clin Pediatr(Phila)，2000，39(9):511-520．

［16］ Schwedler G，Lindinger A，Lange P E，et al．Frequency and spectrum of congenital heart defects among live births in Germany:a study of the Competence Network for Congenital Heart Defects［J］．Clin Res Cardiol，2011，100(12):1111-1117．

［17］ van der Linde D，Konings E E，Slager M A，et al．Birth prevalence of congenital heart disease worldwide:a systematic review and meta-analysis［J］．J Am Coll Cardiol，2011，58(21):2241-2247．

［18］ Zhang Y，Riehle Colarusso T，Correa A，et al．Observed prevalence of congenital heart defects from a surveillance study in China［J］．J Ultrasound Med，2011，30(7):989-995．

［19］ Tamesberger M I，Lechner E，Mair R，et al．Early primary repair of tetralogy of fallot in neonates and infants less than four months of age［J］．Ann Thorac Surg，2008，86(6):1928-1935．

［20］ 李曉峰，李仲智，郭志和，等．新生兒及嬰兒完全型肺靜脈異位引流的外科治療［J］．中華小兒外科雜志，2004，25(3):245-247．

［21］ Kobayashi M，Takahashi Y，Ando M．Ideal timing of surgical repair of isolated complete atrioventricular septal defect［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007，6(1):24-26．