橈動脈莖突返支骨瓣移植治療手舟骨陳舊性骨折臨床療效分析

丁玉勤（江蘇省泰州市人民醫院骨科手足外科 225300）

腕部舟骨骨折是臨床比較常見的骨折類型之一，好發于青壯年男性，約占腕骨骨折的60%～70%。舟骨所具有的解剖結構特性使其容易發生近端骨折，且經常因誤診導致骨折不愈合或延遲愈合，加重患者腕關節部位的疼痛，甚至導致關節功能障礙等。腕部舟骨骨折的治療通常采用外科手術。近年來，本院采用橈動脈莖突返支骨瓣移植治療舟骨骨折，取得良好的療效。本文通過回顧性分析24例舟骨陳舊性骨折患者臨床資料，探討了橈動脈莖突返支骨瓣移植治療舟骨陳舊性骨折的療效，旨在為其臨床應用提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2013年3月本院收治的舟骨陳舊性骨折患者24例，均符合腕部舟骨骨折相關體征，符合世界衛生組織規定的相關診斷標準［1］，符合橈動脈莖突返支骨瓣移植治療的手術指征：臨床表現為舟骨近心端（可伴有近心端缺血）或腰部骨折，骨折愈合困難；即使病程較短，但骨折移位較為明顯，不易采用手法復位治療；存在骨不連現象。24例患者中，男18例、女6例，年齡18～46歲，平均（25.34±2.04）歲；左側骨折10例，右側骨折患者14例；舟骨近心端骨折8例，舟骨腰部骨折16例；病程4～24周，平均（12.31±3.04）周；致傷原因包括運動摔傷6例，車禍致傷12例，其他原因6例；4例患者誤診或漏診，14例患者曾使用小夾板或石膏托固定治療，6例患者為傷后初次治療；臨床檢查顯示，8例患者骨折移位現象不明顯，16例患者骨折移位情況較為明顯，6例患者骨折端吸收，2例患者出現硬化。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將患者病變上肢置于側臺之上，在止血帶的配合下采用加壓手術治療。經常規臂叢神經麻醉后，使用氣囊加壓止血帶輔助治療［2］。于腕背行縱向切口，保證切口方向與鼻咽窩長軸方向一致，將皮膚和皮下組織依次切開后，將橈神經淺支和頭靜脈向一側拉攏，在橈骨莖突1.2cm左右位置，拇長伸肌腱、拇短伸肌腱之間尋找橈動脈，沿橈動脈的尺側逐漸向近端尋找其返支［3］，期間注意嚴格區分返支和腕背支，并追蹤返支的走向，無需將其暴露，并盡量保證能夠將其周圍的筋膜組織包含其中。證實返支已經進入橈骨莖突區域后，將骨膜呈“U”形切開，以返支筋膜瓣作為蒂，使用骨刀鑿取骨瓣，鑿取范圍為1.5cm×0.5cm×0.5cm［4］，期間注意不要分離骨表面和骨膜，若因鑿骨時用力過猛或幅度過大導致出現骨膜分離的狀況，應行骨膜瓣移植術治療（本研究中共有4例患者出現此類情況）。將骨膜保護好，暴露舟骨后，清除骨折端部位的機化組織，遇有硬化組織時，應將其咬除。經手法復位恢復后，在結節部位鉆孔（鉆孔方向為順向），以直徑為3.5mm的松質骨加壓螺釘進行固定，再在舟骨背側鑿出一骨槽，保證其方向與舟骨背側順軸方向一致。在骨槽中嵌入骨瓣，并將骨瓣表面的軟組織與周圍的關節囊相縫合、固定［5］，若為骨膜瓣，應在其外部露線（3－0線）縫合，并采用上述方式將其塞入骨槽中固定。術后使用石膏托在前壁外側固定，并將患肢抬高以免發生腫脹。術后2周拆除縫合線，并囑咐患者每月按時復查。術后6～8周除去石膏托，并針對患者的具體恢復情況給予針對性的關節功能訓練，經X線檢查顯示舟骨愈合后，除去內固定。

1.2.2 臨床觀察 治療期間對患者的臨床癥狀和體征進行嚴格的觀察，包括患者的面色、神志、呼吸、脈搏、心率、血壓等指標，傾聽患者的主訴，觀察是否有臨床不適情況發生，并給予針對性的處理。

1.2.3 療效評價標準 采用Herbert－Fisher舟骨骨折評價標準評估臨床療效。優：治療后患者臨床癥狀和體征全部消失，腕關節功能恢復至正常水平，無活動限制，影像學檢查顯示愈合良好，無畸形癥狀。良：治療后患者臨床癥狀和體征有所改善，但仍有輕微癥狀和不良體征，腕關節功能有所好轉，但仍有輕微不適，無活動限制，影像學檢查顯示骨折愈合較好，稍有畸形。可：治療后患者臨床癥狀和體征無改善，有中度不適癥狀，腕關節功能恢復較差，稍有活動限制，影像學檢查顯示骨折愈合尚可，有明顯畸形。差：患者癥狀和體征惡化，腕關節功能明顯受限，影像學檢查顯示骨折未愈合［4］。優良率＝（療效為優的患者例數＋療效為良的患者例數）／患者總例數×100%。

2 結 果

2.1 臨床療效 本組研究中的24例患者均獲得一期愈合，術后3～4個月內去除外固定石膏。對所有患者進行為期0.5～2年的術后隨訪，隨訪結果顯示療效為優者共18例，療效為良者共6例，療效為差者0例，治療優良率為100.0%。

2.2 典型病例分析 患者男性，年齡22歲，交通事故所致左側腕部受傷，于外院確診為左手舟骨骨折，石膏外固定治療10周后仍有疼痛癥狀，遂于本院接受檢查及治療。于本院檢查可見手舟骨腰部骨折，有分離情況，未見骨痂生長，考慮骨折延遲愈合或者骨不連可能性較大，故采用橈動脈莖突返支骨瓣移植治療，并給予螺釘固定。術后4個月時X線檢查顯示骨折愈合，且左腕關節功能恢復良好，疼痛癥狀消失，按照療效評價標準評估為優。

3 討 論

3.1 解剖基礎分析 手舟骨外形呈長圓形，位于近排腕骨橈側，其凹側、凸側分別于頭側壯骨和橈骨相連，構成關節，同時也與大多角骨、小多角骨、月骨形成關節。舟骨表面大部分均覆蓋關節軟骨，血運情況不佳。舟骨部位的血液供應主要依賴于橈動脈鼻咽窩處的2～4支小動脈，能夠為舟骨供應其70%～80%的血液。腕背網所發出的分支也經過其背側進入骨內，經過手舟骨的掌側進入的血管較少。大約70%的舟骨骨折發生于腰部，舟骨近端骨折和結節部位骨折則占10%～15%。相關研究顯示，大約14%～39%的舟骨腰部或舟骨近端骨折患者可出現無菌性壞死［6］。故通常將以下標準列為橈動脈莖突返支骨瓣移植術的手術指征：發生舟骨骨折，特別是發生于舟骨近端或腰部；有明顯移位且難以獲得復位治療；病史短，估計愈合性差。對于符合上述指征的患者，經臨床檢查和診斷后，應立即給予手術治療，以在最短時間內為骨折端提供足夠的血供，促進其臨床癥狀的改善和骨折端的愈合，加快腕關節功能的恢復，改善關節功能，降低發生并發癥的可能性，進而避免骨不連的發生。

3.2 手術優勢和治療要點 臨床通常采用游離植骨術進行舟骨骨折治療，但療效并不十分明顯，術后不愈合的現象較為常見，待發生近端骨折壞死時，需采用壞死骨塊切除或橈骨莖突切除，術后需給予肌腱肌肉填塞等手術方式治療，但容易繼發創傷性關節炎，影響患者的生活質量。

隨著橈動脈莖突返支骨瓣移植術技術的成熟，其臨床應用日益廣泛。本研究中的24例患者均采用該術式治療，治療優良率為100.0%，可見其臨床應用效果較佳。橈動脈莖突返支骨瓣移植術具有實用和易操作的優勢，主要表現為：在鼻咽窩內橈動脈莖突下1cm左右發出（向尺側）較粗的腕背支，同時，將返回莖突部分支向近端發出；其解剖位置較為恒定，單支型（共分為混合型、共干型、雙支型、單支型四類）約占其中的65.8%，且容易操作［7］，而其他類型僅需在保護骨瓣血管網的前提下，不暴露返支血管束，保證血供，即可成功治愈，即使發生骨表面與骨膜分離的情況，也可采用骨膜瓣轉移術治療；骨膜蒂的位置在舟骨的側遠端，蒂長約為2～3cm，較易將骨瓣沿著舟骨的縱軸植入其中，且不存在蒂部的張力或扭轉問題［8］。

3.3 合理選擇內固定 為保證舟骨骨折手術的順利完成，不但需保證骨折兩端的血供，還應確保臨床治療的穩定性。目前，臨床常用的內固定措施包括AO空心釘、Herbert螺釘、克氏針等，其中AO空心釘、Herbert螺釘價格較高，克氏針固定效果欠佳。本研究采用普通松質骨加壓螺釘進行固定治療，固定牢靠，療效明顯。但是，在采用普通松質骨加壓螺釘固定時應注意選擇螺釘類型，通常應選擇直徑為3.5cm的螺釘［9］。螺釘直徑過大，影響骨槽的開取和骨瓣的植入，直徑過小，則不能起到良好的固定效果，螺釘長度則應稍短于舟骨縱軸。

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