肩峰下撞擊綜合征影像學診斷研究進展

李亞超，李亭亭綜述，李韶平審校（冀中能源峰峰集團有限公司總醫院：.放射二科；.放射一科，河北邯鄲 0560）

肩峰下撞擊綜合征（SIS）又稱肩疼痛弧綜合征，是肩關節外展活動到一定范圍時，肩部和上臂出現的疼痛綜合征。任何引起肱骨頭與喙肩穹反復摩擦、撞擊的疾病均可引起SIS［1］。SIS是中老年人肩關節疼痛最常見的原因之一［2］。SIS的病理變化包括從肩峰下滑囊炎到肩袖肌腱全層撕裂的一系列變化［3］。目前，SIS已獨立于肩痛類疾病，但其臨床癥狀與肩關節周圍炎、肩關節不穩、骨性關節炎等引起的肩關節慢性疼痛難以鑒別，需影像學檢查為臨床診斷及治療提供依據。現將SIS影像學診斷研究進展綜述如下。

1 SIS主要臨床癥狀

有肩部過度活動病史的患者SIS發病風險較大［4］。SIS主要臨床癥狀包括肩關節疼痛和功能障礙。疼痛初期為間歇性，在勞作后及夜間取患側臥位時加重，休息后疼痛減輕；通常為肩峰前外側慢性鈍痛，在肩上舉及外展活動時加重。由于疼痛，患肩主動運動受限，但被動運動往往正常［5］。查體時的壓痛部位以肩峰前下緣至肱骨大結節區域為主。疼痛弧試驗陽性，即肩關節外展、上舉時最明顯的疼痛范圍為60°～120°。Hawkins－Kennedy撞擊試驗和Neer撞擊試驗表現為特征性疼痛，而牽拉外展試驗由于增加了肱骨大結節與肩峰前外緣的距離，可以緩解肩峰下的撞擊引起的疼痛。肩峰下封閉抑制試驗亦可以使撞擊癥陽性患者轉為陰性。上述試驗說明SIS患者存在肩峰下組織與喙肩弓撞擊導致的疼痛，對疾病的診斷有重要意義［6］。

2 影像學診斷

影像學檢查是診斷SIS不可缺少的輔助檢查手段。X線、CT、MRI、超聲檢查均能為SIS的診斷提供相應的信息，為制訂臨床治療方案提供客觀依據。

2.1 X線在SIS診斷中的應用 X線檢查對于SIS的診斷無特異性，但對于疑似SIS患者，應至少拍攝肩關節前后位片、岡上肌出口位和腋位片［7］，即肩關節三位片。李志磊等［8］認為拍攝雙側肩關節對比X線十分必要，數字化攝影減少了X線輻射量，且雙肩關節可成像于同一張膠片，有利于發現異常及術后對比；實際操作中可先拍攝患側肩關節X線，如有必要可對健側肩關節進行拍片觀察，從而減少攝片的盲目性。由于構成肩關節的骨形態不規則，傳統的前后攝片常因肩峰體部遮蔽肩峰前部，導致在診斷SIS方面具有相對局限性。岡上肌出口位是診斷肩袖損傷的重要攝片體位，相關投照技術及臨床應用報道較多［9－11］，均證實岡上肌出口位平片對診斷SIS具有重要作用。岡上肌出口位片可用于評價肩峰形態分型、測量肩峰－肱骨頭（A－H）間距及觀察其周圍退行性變相關表現。根據Bigliani等［12］對肩峰形態的描述，肩峰分為平坦型、彎曲型及鉤型，其中彎曲型及鉤型較易誘發SIS。標準的岡上肌出口位片可清晰顯示肩峰形態。肖正遠等［11］對75例SIS患者肩峰形態進行了分析，結果顯示彎曲型及鉤型肩峰所占比例最大。由此可見，SIS患者中彎曲型及鉤型肩峰占很大比例，二者與SIS的發生有較密切的關系。然而，目前尚缺乏各型肩峰在國內健康人群中所占比例數據，且肩峰形態與SIS病理變化過程的關系尚不明確。因此，筆者認為由于任何引起肱骨頭與喙肩穹撞擊的疾病均可引起SIS，因此不應過分強調肩峰形態的重要性，而忽略其他誘因，尤其是對于存在SIS臨床表現的患者。Balke等［13］比較了岡上肌全層撕裂患者、SIS患者及健康者肩部X線，結果表明肩峰型態不與任何特定的肩袖損傷相關。A－H間距是岡上肌出口位片提供的另一項重要信息。A－H間距是肩峰下緣到肱骨頭皮質的最短距離，代表了肩峰下的空間標準。Coldasco等［14］認為A－H間距的測量非常重要，當攝影距離（SID）為150cm 時，健康者 A－H 間距為1.0～1.5cm，0.5～1.0cm提示狹窄，小于0.5cm提示廣泛肩袖撕裂損傷。張娣和沈進［15］研究了SIS患者臨床癥狀與A－H間距的關系，結果顯示SIS患者臨床癥狀與A－H間距呈正相關。但在實際工作中，由于各廠家X線設備有所不同，導致SID并無統一標準。此外，A－H間距還受患者年齡、性別、身高等個人因素的影響。因此，筆者認為關于中國人群A－H間距的統一標準仍需進一步研究。Nyffeler等［16］首先提出了肩峰指數（AI值）概念，并證實AI值升高與肩袖全層撕裂極顯著相關（P＜0.05）。以肩關節前后位片評估AI值，是指肩峰最外側緣至肩關節盂平面的距離（GA）與肱骨頭外端外側緣至肩關節盂平面距離（GH）的比值，代表了肩峰的橫向延展度。瞿玉興等［17］從力學角度的分析結果顯示，肩峰外側緣三角肌中部止點位置影響了三角肌力學性質，導致肩峰下間隙內壓力的變化，故AI值越大，三角肌向上產生的分力越大，肩峰下間隙內壓力越大，同時也證實AI指數代表了肩峰與肱骨頭之間在冠狀位上的位置關系。據此，有學者認為手術治療SIS可根據X線平片反映的AI值為依據，切除肩峰的中間部分，以降低AI值水平［18］。然而，Kanatli等［2］的研究顯示，AI值與SIS的病變程度并無相關性（P＞0.05）。由此可見，AI值只代表SIS發病風險，無法反映病變程度。在分析肩關節三位片時，還應注意觀察肱骨頭大結節圓鈍化及肱骨頭變形表現，如存在上述征象，可基本確定肩袖撕裂。此外，肩關節三位片還可清晰顯示退行性變引起的喙肩韌帶鈣化、肩鎖關節增生骨贅、肱骨頭囊變骨贅等。

2.2 CT在SIS診斷中的應用 CT在顯示肩關節各骨質結構的細節結構方面有X線片不可比擬的優勢，特別是多層CT可利用多平面重建（MPR）進行冠狀位、矢狀位及任意斜位成像，清晰顯示肩關節結構并進行雙側對照，可用于肩關節的測量，并直接顯示早期的骨質改變、軟組織腫脹及肌腱鈣化。但對于SIS而言，X線片的多體位投照已能夠提供足夠的信息。此外，多層螺旋（MSCT）對肩袖、盂唇等結構的顯示能力不足，且患者接受的輻射量較高。

2.3 MRI在SIS診斷中的應用 MRI具有軟組織分辨率極高、多方位成像及無輻射危害等優勢，已成為診斷SIS不可缺少的檢查手段。通過MRI檢查，不僅可以從橫斷面和冠狀面清晰觀察肩峰的形態，也可在斜矢狀面顯示肩峰下骨贅、肩肱間隙狹窄等［19］。SIS有一定的病理變化過程，因此其臨床表現具有綜合性和復雜性的特點，其中岡上肌腱形態及信號的改變、岡上肌腱撕裂是診斷SIS的直接征象［20］。SIS早期表現為T1加權像（T1WI）及質子密度加權像（PDWI）肌腱增粗、模糊伴條片狀信號增高影，隨著病情進展，則表現為T1WI、T2加權像（T2WI）均呈高信號影，當異常信號達到肌腱表面時，則提示肌腱斷裂。肌腱撕裂常見于距岡上肌腱止點約1cm處，分部分撕裂和完全撕裂。MRI檢查對肩袖完全撕裂的診斷敏感性及特異性均較高，特別是脂肪抑制序列可進一步提高其診斷敏感性［8］。MRI檢查對肩袖部分撕裂的敏感性不高，其影像學表現為肩袖部分纖維中斷，撕裂處液體積聚呈T2WI高信號。高場強MRI則可提高肩袖部分撕裂的診斷準確性。MRI關節造影亦能提高肌腱撕裂及盂唇撕裂的診斷效能，但由于關節造影具有創傷性，故臨床應用較少。張娣和沈進［15］認為以手臂中立位MRI測量A－H值為直接數值，與肩峰形態相比，其結果更為客觀；當A－H值臨界值設為7mm時，可以評價SIS患者的病情程度。此外，MRI還可顯示臨近關節囊增厚、積液及肱二頭肌腱病變等。因此，對于疑似SIS患者進行肩關節MRI檢查必不可少，可以提供有效的軟組織損傷信息。

2.4 超聲在SIS診斷中的應用 超聲檢查無創傷性、操作簡便、費用低廉，并且可以進行肌腱運動狀態下的檢查及雙側對比，特別是高頻超聲在SIS診斷中的應用價值較大。超聲檢查肩袖撕裂或部分撕裂的直接征象是肌腱不顯示、肌腱明顯變薄及肌腱局部運動不連續等，間接征象包括肱骨大結節破壞、肩峰下滑囊炎、關節積液等［21］。動態檢查可見肩峰外側緣三角肌下滑囊分離，岡上肌滑動受阻并向表面膨出。以上征象均提示SIS。肩關節解剖結構復雜，超聲檢查易受骨骼影響，且操作者的操作方法及診斷經驗對診斷結果影響較大，因此超聲檢查結果的客觀性略低于MRI檢查。

3 小 結

綜上所述，SIS是一種多因素引起的臨床綜合征，對于疑似SIS患者應進行X線平片及MRI檢查。X線肩關節三位片可評價SIS高危因素（如肩峰形態分型）、A－H間距、AI值，也可顯示肩關節周圍組織的退行性變相關表現，可用于明確病因及鑒別診斷。MRI可很好地顯示SIS導致的肩袖損傷程度，并體現疾病進展過程。二者聯合應用可以提供更可靠的解剖結構信息及病變程度信息，為制訂治療方案提供依據。

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