頸椎后縱韌帶骨化癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策＊

武潤(rùn)平，智 霞（河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨一科 056001）

手術(shù)是治療頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）的有效方法，但由于骨化的韌帶與硬膜囊經(jīng)常發(fā)生粘連，甚至融合為一體，在減壓過(guò)程中增加了硬膜囊撕裂、缺損以及由此產(chǎn)生的腦脊液漏（CSFL）風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。若處理不當(dāng)，可引起持續(xù)性低顱壓、電解質(zhì)紊亂、腦脊髓膜炎和敗血癥等并發(fā)癥，危及患者生命［4］。2008年3月至2011年12月本院共有85例頸椎OPLL患者接受頸椎前、后路或者前后路聯(lián)合手術(shù)治療，其中11例患者發(fā)生CSFL，經(jīng)術(shù)中及術(shù)后積極治療并輔以針對(duì)性的護(hù)理措施后均獲得痊愈。現(xiàn)將治療過(guò)程護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2008年3月至2011年12月在本院行頸椎手術(shù)術(shù)中發(fā)生CSFL的11例OPLL患者，其中男6例，女5例；年齡46～69歲，平均58.1歲，行頸椎前路手術(shù)者8例，采用頸椎后路手術(shù)者3例。

1.2 CSFL臨床表現(xiàn)（1）傷口滲液。CSFL者多表現(xiàn)為傷口敷料潮濕，切口處有淡紅色血性或清亮液體滲出，滲出量較多者可浸透床褥，更換敷料一段時(shí)間后仍會(huì)出現(xiàn)上述癥狀。（2）傷口周?chē)つw隆起。切口縫合嚴(yán)密者，腦脊液不能流出，積聚于皮下及切口周?chē)浗M織內(nèi)，此時(shí)皮下組織多隆起，觸之有波動(dòng)感，注射器穿刺可抽出淡紅色或清亮液體。（3）傷口引流液增多。頸前路手術(shù)后24h內(nèi)傷口引流量一般不會(huì)超過(guò)300 mL，頸后路不超過(guò)600mL。若術(shù)后患者引流量達(dá)到1 000mL或以上，且引流管內(nèi)液體呈淡紅色血性或澄清，需高度懷疑CSFL，而頭暈、頭疼、嘔吐等低顱壓反應(yīng)更有助于診斷。

1.3 CSFL處理措施術(shù)中發(fā)生CSFL應(yīng)盡量縫合硬脊膜，不能縫合者可用明膠海綿、止血紗布修整后覆蓋于缺損或撕裂處，噴灑生物蛋白膠封閉［1］；亦可切取自身筋膜或人工硬膜覆蓋缺損處［3］。嚴(yán)密縫合傷口并置入硅膠引流管正壓引流，同時(shí)，密切觀察引流量，當(dāng)引流量小于50mL／d時(shí)可拔除引流管。如果腦脊液引流量在100～300mL／d，應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，通過(guò)間斷夾閉引流管或局部加壓等方法促進(jìn)創(chuàng)面愈合［4］。另可在腰2／3或腰3／4椎間隙行腰大池置管引流，降低腦脊液在破裂口處的壓力，減少滲出，促進(jìn)硬脊膜破損處的愈合［3-5］。若上述方案均無(wú)效則需再次行傷口探查腦脊液漏閉合術(shù)。應(yīng)用乙酰唑胺抑制腦脊液生成，同時(shí)維持水電解質(zhì)平衡。

1.4 CSFL護(hù)理措施

1.4.1 一般護(hù)理 患者術(shù)畢返回病房后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向術(shù)者詢(xún)問(wèn)并了解術(shù)中情況，查看手術(shù)記錄，了解術(shù)中是否發(fā)生硬脊膜損傷及硬膜修復(fù)情況，做到心中有數(shù)，同時(shí)對(duì)硬膜損傷患者有針對(duì)性地進(jìn)行觀察和護(hù)理。術(shù)后給予心電監(jiān)測(cè)，觀察血壓、心率、體溫變化，有情況及時(shí)通知醫(yī)生處理。對(duì)滲出液較多患者要密切關(guān)注是否有頭暈、頭疼、嘔吐等顱內(nèi)壓降低癥狀，可將嘔吐者頭稍偏向一側(cè)，有助于胃容物的排出，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，將不適癥狀向醫(yī)生匯報(bào)，做到及時(shí)處理。

1.4.2 體位護(hù)理 對(duì)出現(xiàn)CSFL的患者，麻醉清醒6h內(nèi)保持去枕平臥位，后改為頭高腳低位。床頭抬高約30°，降低破損處腦脊液壓力，在切口處給予鹽袋適當(dāng)加壓。腰大池置管持續(xù)引流是治療CSFL的有效方法，可以降低顱內(nèi)壓力，促進(jìn)硬膜破損處愈合［5］，但要注意避免患者壓迫引流管導(dǎo)致引流不暢，定期查看置入深度防止其脫出；同時(shí)，做好穿刺處的護(hù)理工作，保持輔料整潔干燥，有助于降低顱內(nèi)感染的概率。在CSFL愈合前應(yīng)絕對(duì)臥床休息，在拔除引流管前禁止下床活動(dòng)。

1.4.3 傷口護(hù)理 時(shí)刻保持切口敷料干燥，更換浸濕敷料的同時(shí)需再次行切口消毒。可根據(jù)敷料顏色大體判斷是否為CSFL，亦可結(jié)合傷口引流量來(lái)判斷，若術(shù)后1～5d引流出淡紅色或澄清液體，且未見(jiàn)進(jìn)行性減少者，應(yīng)考慮有CSFL可能［6］。

1.4.4 引流管護(hù)理 經(jīng)常巡視并檢查引流管是否通暢，避免扭曲、打折、牽拉，向患者及家屬說(shuō)明引流管通暢的重要性。引流管要保持正壓狀態(tài)，多用無(wú)菌引流袋進(jìn)行引流。一般引流袋放置高度低于切口20cm左右，過(guò)低會(huì)加大引流量，患者易出現(xiàn)頭痛、頭暈等低顱內(nèi)壓癥狀；過(guò)高有引起腦脊液回流造成腦脊髓膜炎等顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)［7］。引流袋每日更換一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。在拔管之前可間斷夾閉引流管，觀察切口是否有腦脊液漏出，如果切口或引流管附近有腦脊液漏出，則不能拔管，需繼續(xù)引流。程增銀等［8］通過(guò)臨床研究證實(shí)，采用延長(zhǎng)切口引流時(shí)間并間斷夾閉引流管的方法對(duì)CSFL的治療更有效。

1.4.5 預(yù)防感染 保持床單清潔，限制陪護(hù)人數(shù)。由于腦脊液外漏，滲漏處及周?chē)つw潮濕，易發(fā)生逆行感染，故要保持傷口清潔干燥，換藥時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行。引流期間需注意患者的體溫變化，體溫高者除及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行有效治療外，還需囑患者多飲水，同時(shí)行乙醇擦浴或冰塊物理降溫。同時(shí)，密切觀察患者有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、頸強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀，有助于及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染。

1.4.6 減少誘發(fā)因素 患者應(yīng)盡量避免用力咳嗽、打噴嚏等導(dǎo)致腹壓增加的情況，以免腦脊液壓力突然增高使愈合的破裂口再次滲液；加強(qiáng)飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量食物，以提高身體機(jī)能，縮短圍術(shù)期反應(yīng)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［9］。減少短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致腦脊液壓力增高的護(hù)理操作，如輸液速度過(guò)快或輸液量過(guò)大等都會(huì)使腦脊液壓力增高。

1.4.7 心理護(hù)理 頸椎手術(shù)尤其是頸前路手術(shù)操作難度大且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，稍有不慎就會(huì)出現(xiàn)四肢癱瘓，術(shù)前患者心理壓力大，易出現(xiàn)精神高度緊張及情緒不安等反應(yīng)［10］。當(dāng)出現(xiàn)CSFL后，患者精神多緊張，擔(dān)心傷口能否愈合及有無(wú)后遺癥等，此時(shí)要向患者詳細(xì)介紹CSFL的有關(guān)知識(shí)，如腦脊液可以再生，與愈后無(wú)任何關(guān)系，經(jīng)醫(yī)生妥善處理完全可以痊愈，從而消除患者緊張情緒和畏懼心理，使患者以良好的心理狀態(tài)配合治療。

2 結(jié) 果

11例CSFL患者經(jīng)個(gè)體化治療及采取有針對(duì)性的護(hù)理措施后均痊愈出院，住院期間無(wú)腦脊液皮下囊腫、顱內(nèi)感染發(fā)生，隨訪期間患者神經(jīng)功能均獲得明顯恢復(fù)，無(wú)中、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。有1例采用前路手術(shù)的患者術(shù)中硬膜撕裂，未行縫合，行明膠海綿壓迫并噴生物蛋白膠封閉創(chuàng)面，術(shù)后發(fā)生CSFL，經(jīng)局部加壓及多次穿刺抽液仍無(wú)效，遂再次行傷口切開(kāi)探查硬膜縫合術(shù)，術(shù)后雖未出現(xiàn)滲漏，但患者由于壓力較大，精神出現(xiàn)輕度抑郁癥狀，經(jīng)科室全體醫(yī)護(hù)人員心理疏導(dǎo)并請(qǐng)心理康復(fù)科系統(tǒng)治療后康復(fù)出院。頸前路術(shù)中有8例患者發(fā)生CSFL，5例（45.5%）為骨化的后縱韌帶與硬膜囊嚴(yán)重粘連，神經(jīng)剝離器分離時(shí)撕裂硬膜所致；有2例患者發(fā)生硬脊膜骨化，去薄“漂浮”過(guò)程中形成局部硬膜缺損；1例為術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)野狹小且對(duì)術(shù)中困難估計(jì)不足而損傷硬脊膜。頸后路手后術(shù)中發(fā)生CSFL者3例，均為薄刃高速磨鉆打磨時(shí)穿透椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷硬脊膜。

3 討 論

CSFL是OPLL術(shù)中最容易發(fā)生的并發(fā)癥［9-10］。骨化的后縱韌帶長(zhǎng)時(shí)間壓迫脊髓，導(dǎo)致周?chē)M織與硬膜囊發(fā)生粘連，減壓過(guò)程中稍有不慎就會(huì)將硬膜撕裂，進(jìn)而發(fā)生CSFL。另外，高速磨鉆等新型骨科手術(shù)器械雖可簡(jiǎn)化手術(shù)操作過(guò)程、縮短手術(shù)時(shí)間，但使用不當(dāng)或操作經(jīng)驗(yàn)不足亦會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。CSFL作為骨科常見(jiàn)并發(fā)癥，在治療方法和護(hù)理技巧上已有了較深入的研究［3-6］。多數(shù)CSFL患者經(jīng)簡(jiǎn)單處理后滲漏即可停止，但臨床上亦可見(jiàn)頑固性滲漏者，加壓包扎、特殊體位、延長(zhǎng)引流管時(shí)間均無(wú)效，從而極大地增加了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，對(duì)頸前路CSFL患者多采用局部加壓包扎、穿刺引流，無(wú)效者再行囊腫清除修補(bǔ)術(shù)；頸后路CSFL者因頸后肌群層次多，穿刺時(shí)往往達(dá)不到囊腫部位，故多采用腰大池置管引流。

為促進(jìn)CSFL的愈合，對(duì)每位CSFL者采取有針對(duì)性的護(hù)理措施是很必要的。體位護(hù)理、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理是最基本的護(hù)理措施，要根據(jù)患者的具體情況來(lái)做出有針對(duì)性的護(hù)理措施。對(duì)發(fā)熱患者及時(shí)物理降溫，對(duì)低顱壓嘔吐者除充足補(bǔ)液外還需防止誤吸，對(duì)精神及思想壓力大的患者，應(yīng)積極解釋?zhuān)托氖鑼?dǎo)，從而協(xié)助患者重獲身心健康。

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