家兔急性心力衰竭實驗的教學體會

陳立松，楊麗娟，立 春

(北華大學基礎醫學院，吉林吉林132013)

機能實驗學是以生理學、病理生理學和藥理學實驗為基礎而形成的一門綜合性實驗學科。分別從不同角度、用不同方法研究和揭示機體的生理和病理狀態下的機能變化特點、疾病的發生發展規律及治療原則的學科。其可在實踐中培養學生的基本實驗技能和綜合分析問題的能力和素質，把所學知識理論聯系實際，進行融會貫通［1］。近幾年來，我實驗室做了較多的探索實驗［2］，積累了一些經驗。心力衰竭(heart failure，HF)是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合性疾病，是由于心肌收縮和或舒張功能障礙使心輸出量絕對或相對降低，以致不能滿足機體組織代謝需求的病理生理過程。在臨床發生率和死亡率高，易導致多器官功能障礙綜(multipie organ dysfunction sysyndrome，MODS)，治療原則以去除病因治療，調節心衰的代償機制以及減少神經體液因子的過分激活等為依據。所以它一直是醫學院校專業理論教學的重中之重。學導式教學法是以學生為主體，教師為主導，引導學生學習的教學方法。它不同于學生初中時代延續的填鴨式教學法，使學生學習方法由被動變主動，提高學習的積極性對理論知識深刻理解并掌握。近年來，我機能教研室將學導式教學具體應用到機能實驗學教學中，轉變了傳統的機能實驗教學模式，并且取得了很好的效果。

一、理論學習中的重點和疑難點

心力衰竭是臨床上諸多心臟疾患的終末階段，其患病率正在逐年增加，特別是60歲上人群中，心力衰竭的患病率逐年明顯升高。在美國每年約有40萬新增加的心力衰竭患者，65歲以上的老年人口患者中有6%～10%受到心力衰竭的困擾。在我國，近年來調查結果表明，腫瘤、腦血管意外、心臟病已為城鎮居民的前三位死因。所以，心力衰竭的防治已成為關系到人口健康的重要公共衛生問題。心衰的始動環節、發病機制要求學生熟悉掌握，并且是心衰的難點和重點。我們針對心衰實驗模型的復制、發病機制的分析和臨床治療原則幾方面入手，提出不同問題，要求學生帶著思考問題，一邊實驗一邊思考。突出心衰的重點和難點，把理論知識和臨床有機結合。教師把理論知識抽絲剝繭逐一解析，但學生“眼見為實，耳聽為虛”只有通過具體的實驗過程，才會對知識點深刻理解和掌握。

二、根據心衰的發生、發展機制和治療原則進行綜合的實驗設計

通過學導式教學，使學生把理論教學中的重點和難點相結合，在心力衰竭實驗中驗證疾病的發生發展機制、臨床表現、實驗室診斷和治療原則。

(一)心衰的病因

心功能不全是多種心血管疾病發張到終末階段的共同結果，其主要是通過心肌受損或心臟負荷過重兩個始動環節使心臟的泵功能降低。包括心肌舒縮功能障礙和心臟負荷過重兩方面，其中心臟負荷過重是指容量負荷和壓力負荷過重。

為加深學生對此知識點的掌握，實驗設計是讓學生先觀察正常家兔的 R、P、BP、CVP、ECG和尿量等指標。然后通過家兔耳緣靜脈注射栓塞劑(38℃液體石蠟)，以0．1 mL/min的速度經耳緣靜脈緩慢注射，邊注射邊觀察家兔血壓和中心靜脈壓是否出現明顯變化。液體石蠟在家兔血液中分散形成小脂滴后，隨體循環回流至右心室，進而進入肺循環，造成兔急性肺小血管栓塞，反射性的引起全肺血管收縮，肺動脈高壓，使右心壓力負荷(后負荷)過重，同時大量輸生理鹽水，使家兔短期能血容量迅速升高，引起右心容量負荷(前負荷)大大增加，由于右心前、后負荷過度增加，造成心室收縮和舒張功能降低，從而導致急性右心衰竭。右心衰竭時右心室不能將體循環回流的血液充分排至肺循環，導致體循環淤血及全身性水腫發生。然后在觀察心衰后家兔的 R、P、BP、CVP、ECG和尿量，動物處死后觀察有無胸水、腹水、肺臟外觀及切面和腸系膜充盈情況。

(二)如何判斷心衰的發生，即心衰指征

呼吸困難、雙肺底濕羅音是左心衰竭最早出現的癥狀，以肺淤血及心排出量降低為表現。肝頸靜脈回流征陽性、頸靜脈怒張、肝大、水腫等體靜脈淤血是右心衰的癥狀。中心靜脈壓(CVP)是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內置管測得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，正常值為4～12 cmH2O。其小于2．4 cmH2O時提示血容量不足;大于15～20 cmH2O是提示右心功能不全。ECG可見有R-R間期不等，心律不齊，HR減慢，P波時間、P-R間期、QRS及QT間期延長，與文獻報道一致［3］。

(三)誘導學生深化心衰發病機制的學習

為什么出現水腫?心排出量為什么減少?呼吸困難的發生機制是什么?從實驗中的觀察到的現象提出問題，幫助學生和理論知識進行有機結合。當心臟泵功能受損時，心排出量減少可以通過多種信息傳遞途徑，引起內源性神經—體液調節機制的改變。近年來研究已經表明，神經—體液調節機制激活是心功能減退時調節心內與心外代償與適應的基本機制，也是導致心衰發生與發展的關鍵途徑。

(四)心衰的搶救與治療方案

治療原則是去除病因、減輕心臟前后負荷、增加心排出量支持對癥治療。如果只是進行抽象的理論知識講解，學生印象難以深刻，掌握不扎實。但是，如果和實驗相結合，就能使心衰的理論和臨床進行有機結合。大大加深學生對知識點和疑難點的掌握。

具體治療方案為:洋地黃、1%呋塞米溶液0．4 mL/kg、8%山莨菪堿0．8 mL/kg則可分別通過加強心肌收縮力、利尿、脫水、擴血管等作用，改善右心循環，緩解體循環淤血，消除肺水腫。所以搶救心衰的關鍵是強心、利尿、減輕心臟前后負荷。

三、實驗教學方法和注意事項

(一)實驗課的講解

在進行實驗課之前實驗教師針對實驗目的、實驗內容和實驗中的注意事項進行有的放矢的重點講解，讓學生在腦海中先有一個大致的印象。使學生充分的理解每進行一步實驗操作的原因和目的。比如心衰的病因、發病機制以及心衰的治療和搶救原則的一些問題進行重點復習。

(二)分組操作培養學生動手和創新能力

實驗教師在實驗過程中密切關注實驗過程，指導學生在實驗中遇到的實際困難，幫助學生分析和解決處理問題，給予啟發性指導，避免示范包攬性指導，鼓勵學生自己動手，提高學習興趣，培養創新能力是重要任務之一［4］。

(三)學導式教學

培養學生獨立思考和解決問題的能力要求學生做好課前預習，進行自主學習，實驗教師可根據學生實際情況給予一些提問式學習指導，引導學生自主學習的教學方法［5］，鼓勵學生通過自己翻閱有關資料，進行獨立思考從而解決問題。比如中心靜脈壓是觀察指標之一，可提問“為什么觀察中心靜脈壓?”實驗老師要求學生在實驗的過程中找出解決問題的方法，使學生“知其然，更知其所以然”。

(四)書寫實驗報告

要求同學在書寫實驗報告時重點放在結果分析和討論當中，讓學生對自己的實驗結果進行分析和討論，每組派一名學生進行總結性發言，然后大家共同討論，提出自己的意見。最后，由實驗老師把各組的結果進行歸納和總結。比如心衰實驗中，為什么發生左右心衰?機制是什么?治療原則又是怎樣?從而加深學生對心衰的掌握和理解。有助于學生科研思維和綜合能力的培養［6］。

四、結 語

總之，在實驗教學過程中，不斷的探索和發現具體問題，并且加以分析和解決問題，通過學導式和理論聯系實際等教學方法，使學生對心衰的發病機制和治療原則更深刻的認識和記憶，有力的提高了心衰實驗的教學質量。為學生在以后的工作中打下堅實的醫學基礎，為培養21世紀醫學人才做出貢獻。

［1］ 吳一?。梭w機能實驗學課程改革［J］．中國高等醫學教育，2006(8):9-12．

［2］ 韓紅．機能實驗學課程內容整合方案的研究與實踐［D］．廣州:中國人民解放軍第一軍醫大學，2003．

［3］ 趙善民，何顯教，晉玲，等．濃度不同及用量不同的乙醇對家兔心電圖影響的比較［J］．心臟雜志，1999，11(2):125-126．

［4］ 孫衛，李麗，鄭學芝．深化機能實驗改革，全面提高醫學人才素質［J］．基礎醫學教育，2001，3(2):157-158．

［5］ 鄧華非，成春英，李雪飛，等．“學導式”教學法在生理學實驗教學中的探討［J］．中國高等醫學教育，2007(2):89-90．

［6］ 趙紅梅．醫學機能學綜合實驗的組織實施和體會［J］．山西醫科大學學報，2004，6(3):296-297．