從道德風險角度分析新型農村合作醫療中公共性的流失

【摘 要】在一定程度上公共性可以是指公共領域所體現出的利他的屬性。新型農村合作醫療制度是為了滿足農民群眾的醫療健康需求、出于維護廣大農民利益而設立的社會制度，是一種準公共產品，具有明顯的公共性。但在制度實際的操作中，人們出于利己的心理，為私利而擠占公利從而導致公共性的流失。道德風險的產生主要是由于制度主體的利己心，利己而不利人使得制度目標、運行過程、運行效果等各個方面出現問題，所以制度主體的道德風險是引起新型農村合作醫療制度公共性流失的重要原因。

【關鍵詞】公共性；道德風險；新型農村合作醫療制度

一、公共性的含義

公共性是社會生活特定方面的特定性質，它與私人性相對，在一定程度上公共性可以是指公共領域所體現出的為他的屬性，公共性的主體既可以是個人，也可以是組織，為他既可以是利他，也可以是成就他人或滿足他人的需求。公平性、公正性、公開性是公共性的三個基本維度，同時公共性在本質上表現為一種公共精神，是一條維護公共利益至上性的群體價值判斷標準。本文將從公共性的為他屬性方面從道德風險角度分析新型農村合作醫療中公共性的流失。

二、新型農村合作醫療制度公共性的體現

（一）新型農村合作醫療是一種公共產品，具體地說是一種準公共物品

它具有公共物品所具有的不可分割性，是一種滿足作為群體的社會成員公共需要的公共物品。同時它具有外部經濟性，新型農村合作醫療制度減輕了其醫療負擔，進而改善了農民的生活，有利于社會公平并為經濟的可持續發展和社會穩定創造條件。第三，它還具有外部經濟的不可計算性。新型農村合作醫療制度在改善農民的健康狀況，并且保證農村勞動力在生產方面所起到的作用是無法用數字衡量的。再一點，新型農村合作醫療制度具有消費的規模性，新型農村社會保障建立在大數法則基礎之上，規模越大，效益越高。最后，新農合制度同其他社會保障制度和公共產品一樣也具有“搭便車”現象，并且極易產生道德風險，例如小病大養等現象。

（二）新型農村合作醫療是一種具有公共性的社會制度

新型農村合作醫療制度的最大特點在于，在醫療費用的籌集上政府承擔了大部分的責任，在資金籌集渠道和籌集標準上，突出了各級政府的資金支持和引導作用，并且在保障機制上，突出了以大病統籌為主，重點是解決農民患大病而導致“因病致貧，因病返貧”問題；新農合政府出面組織推動，各地成立新型合作醫療管理機構專門負責，強化了政府的組織、管理和監督責任。這些都更能夠體現出它的公共性：

1. 從目標來看，它的設計就是出于一種公共性的目標，所涉及的利益是一種公共利益而非個人利益。它的設計目標是由政府出面，建立一種農民共同參與其中共同繳費共同享受制度成果的準公共產品，減輕全體農民的醫療負擔。而且在城鎮居民和職工享受相應的醫療保險的同時，為農民建立一種醫療障制度也是保證社會全體公共的利益，保證社會的公平的必然提要求。

2. 從新農合制度的公共精神來看，新型農村合作醫療制度是政府主導下建立的為農民健康提供保障的制度。人身健康權是公民的一項基本權利，國家或社會有責任和義務幫助需要的人得到健康方面的基本保障，這即是新農合功能的表現，也是其公共精神的體現。

3. 從制度設計來看，它的參與主體是政府、醫療機構和農民。政府在農村合作醫療制度中承擔著最終的責任，并在制度的運行及完善過程中也扮演著必不可少的管理和監督角色。為新農合制度提供服務的醫療機構是我國的公立醫院、指定鄉鎮衛生所，它們的性質是公益性的，具有公共性的特征。另一個主體農民，都是以自愿的形式參與新型農村合作醫療，并且制度設計是面向所有農民，農民在政府引導下參合繳費，通過互助共濟共同享受制度帶來的利益，這正是公共性的體現。

三、新型農村合作醫療中公共性的流失原因——從道德風險角度分析

正如上文提到的公共性是一種利他性，公共性的流失主要原因是利己心的存在，私利擠占公利而損害了公共性。道德風險的產生主要就是由于制度主體的利己心，利己而不利人使得制度目標、運行過程、運行效果等各個方面出現問題。所以制度主體的道德風險是引起新型農村合作醫療制度公共性流失的重要原因。

（一）醫療服務機構的道德風險導致新型農村合作醫療制度公共性的流失

同其他醫療保險項目一樣，醫院的道德風險表現包括為增加機構收益而提供過度服務，或者默許醫生提供過度服務，同時盲目擴充醫院硬件設施而不注重提高醫生專業素質和道德素質。同時由于新農合制度醫療費用報銷的特殊性，還會出現醫院機構騙保的行為，通過謊報新農合報銷人數來騙取保險費用。

這些道德風險的產生主要是由于制度設計缺陷造成的：（1）監管機制存在問題，也就是管辦不分現的象。醫院是衛生行政部門的附屬物，院長由衛生部門任命，醫院級別由衛生部門規定。這種管辦不分的醫療衛生體制極易產生“管制俘獲”，甚至出現合謀，從而造成道德風險的產生，造成“看病難，看病貴”。（2）是由于付費機制的影響。目前很多醫院都采用的是后付制，因而醫院就有了提供過渡服務的動機，醫療費用難以控制，并且保險機構若要控制過度服務必須要高度介入規范醫療行為，使得行政管理成本很高。（3）醫院的自收自支機制也使得醫院有很強的利益驅使，采用各種手段增加醫院的收益并產生道德風險。

（二）醫生道德風險導致新型農村合作醫療制度公共性的流失

醫生的道德風險主要表現為過度服務，因為農民在擁有醫療知識方面更加匱乏，醫生更加容易為農民提供過度的產品。

造成這些的原因有許多方面：（1）信息不對稱。在醫療服務領域來看，與患者相比醫生擁有更多的醫學知識，在醫患關系中醫生明顯處于強勢的地位，而且醫生和患者之間大多數是一次性博弈而不是重復博弈，所以醫生有很大的優勢和動力對患者進行誘導需求，從而使公共性流失。（2）醫生的報酬機制不合理。有效的醫生激勵機制應該既能反映人力資本水平，又能反映提供優質診療服務的水平，使提供高水平、優質診療服務的長期預期收益高于短期機會主義行為的收益。而目前，我國行政管理體制下的低差別度的醫生薪酬體制，既不能反映醫生的診療水平，也不能反映醫生的從業聲譽狀況，好的職業聲譽并不會增加醫生的預期收益，而短期的機會主義行為則可能帶來高回報，這就激勵醫療機構和醫生通過提供過度醫療服務或拿“紅包”、“回扣”等非正規方式來進行補償，從而導致過度醫療現象。（3）醫院聲譽的濫用。這種聲譽的濫用主要是因為醫生沒有自己的聲譽但卻擁有代表患者選擇治療措施的權利，醫生之所以能夠取得信任是由于大醫院良好的聲譽而不是自己的醫術，不用為自己的聲譽受損付出代價。醫生亂開大處方會增加自身收益，但是由于聲譽損害而降低的未來收益是由醫院承擔的，這種權責不對稱導致每位醫生都有過度利用醫院聲譽開大處方的動機，所以在沒有明確個人聲譽的醫療領域必然存在道德風險產生的動力。（4）醫生的剩余索取權與剩余控制權不對稱。李珍教授認為當醫生的剩余索取權與剩余控制權不對稱時醫生很容易利用自己多于的剩余索取權去為自己謀取更多的利益而不用為自己的行為承擔應有責任。醫生擁有剩余控制權是指，醫生擁有針對具體癥狀運用醫療知識靈活治療的權利。而剩余索取權是指，一方面團隊業績好支付合同規定的其他成員固定收入之后仍有剩余時，剩余索取者取得正的剩余收入；另一方面，當團隊業績差收入不足以支付合同規定的其他成員固定報酬時，剩余索取者必須要用自己的財產來彌補，這時剩余收入為負，剩余索取者承擔團隊的虧損。而由于醫生自身的聲譽不能體現，亂開大處方等到的風險損失的是醫院的整體聲譽，也就是醫生的聲譽控制權不能完全對應其剩余索取權，從而產生道德風險。endprint

（三）新型農村合作醫療管理機構的道德風險導致新型農村合作醫療制度公共性的流失

新農合的管理機構存在著政績驅使而引發的道德風險的問題，主要是為提高新農合覆蓋面和農民報銷比例的政績驅使，新農合管理機構有動力去增加參加報銷的人數，愿意接受醫院提供的較高的報銷數，為道德風險問題的發生提供機會。

1. 機構設置不合理。在“一手托兩家”的機構設置中保險提供方與服務提供方極易產生合謀，造成道德風險。

2. 監督機制不健全，人員素質不高。衛生局可謂是新農合的總管機構，全部制度都是由衛生局來運作，而監督也是上下級之間及所屬同級政府對其的監管，極易產生道德風險問題。并且醫保人員的素質也較低，因為醫保本來就是重點在農村，并且建立時間較短，統籌單位是縣級，所以在人員配置上特別是縣新農合管理機構的人員素質偏低。

（四）農民的道德風險導致新型農村合作醫療制度公共性的流失

農民的道德風險主要表現為由于利益驅使而導致的過度消費，愿意接受與醫生合謀，參保農民比未參保前更能夠接受貴一些的藥品，并且有“小病大治”的傾向，比如說不需要住院的疾病同意并且傾向于辦理為住院治療。其原因主要是信息不對稱以及個人的“機會主義傾向”，再加上農民文化水平低，對新農合制度認識不清，就更容易“想要占國家的便宜”，是的公共性流失。

四、新型農村合作醫療中公共性流失的解決措施

（一）對于醫生道德風險問題的控制措施

1. 要盡快建立聲譽機制報酬機制增加醫療服務收入。應該盡快改變目前的行政管理體制下的低差別度的醫生薪酬體制，將聲譽納入報酬評價機制，實現公立醫院的管辦分開，落實公立醫院的獨立法人地位，完善醫院的法人治理結構，從而恢復其市場聲譽機制，并且給予醫生與其剩余控制權相對應的剩余奪取權，使其真正為自己的行為負責。

2. 要改變“以藥養醫”的現狀，并且增強醫生素質。

3. 從道德風險產生的根本原因看來，應該盡量改變醫生與患者之間的信息不對稱的現狀，主要是應該規范整個醫院的運行機制，增加透明度。

（二）對于醫療服務機構道德風險問題的控制措施

1. 實行醫藥分開，完善醫療服務價格補償機制，實現藥品單獨出售。同時政府部門要合理調整醫療服務價格，增加政府對醫療機構的投入，建立科學合理的醫療費用補償方式。

2. 探索支付方式改革，改變目前的按服務項目付費的模式，推廣單病種定額付費和限額付費制度，合理確定病種收費標準，并且逐步將衛生部制定臨床路徑的病種納入單病種定額付費范圍，探索門診費用總額預付或總額核算的支付方式。

3. 建立定點醫院信譽等級評審和進退機制，構建科學的監督和獎懲制度，實現醫療機構之間的良性競爭，控制不合理費用。

4. 加強醫療機構內部管理，加強醫護文書檔案的管理，完善立醫療服務信息系統。實現信息公開，讓患者明白消費。同時完善機構規章制度，健全機構人員、設備配置，嚴格執行新型農村合作各項相關規定。

（三）對于新農合管理機構道德風險問題的控制措施

1. 改革新農合管理機構，加強對新農合制度運營的監督，將新農合管理機構從衛生局分離，將其劃分到人力資源與社會保障局體系，改變衛生局既管醫院，又管新農合辦機構的現狀，實現第三方付費機制，從機制上減少道德風險。

2. 嚴格財務監管，規范資金使用。新農合資金要全部納入財政專戶管理和核算，并實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ谩Ｍ晟瓶h、鄉、村三級定期公示制度，同時做好新農合基金補償與公共衛生服務專項補助的銜接，新農合基金只能用于參合農民的醫藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共衛生服務項目不應納入新農合補償范圍。

3. 健全管理經辦體系，提高經辦服務能力。建立健全各級新農合管理和經辦體系，配齊配強專業結構合理的工作人員。同時，建立健全新農合統計信息報告和分析制度，加快推進新農合信息化建設。

參考文獻

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作者簡介：李華魯（1990.01- ），山東聊城人，碩士，武漢大學社會保障中心，研究方向：社會保障。endprint