護理質量持續改進在我院壓瘡管理中的實施與體會

佟金諭 王建秀 郭婷

壓瘡（pressure ulcer）的預防和護理是臨床基礎護理工作的重要組成部分，其發生率、現患率成為評價基礎護理質量的重要指標之一。而護理質量作為護理工作的基礎和核心，是體現護理人員護理理論知識、技術水平、工作態度和護理效果的總和[1]。提高護理質量是護理管理永恒的目標，隨著科學的管理理念逐漸向護理管理滲透，質量持續改進（continuous quality improvement，CQI）已被護理管理者廣泛接受并應用于臨床護理管理實踐。CQI強調重視過程的持續改進，是一種以追求更好的效果和更高的效率為目標的持續活動，不斷地尋求改進的機會。目前狹義的CQI是指1999年由美國醫療機構評審聯合委員會（The Joint Commissionon Accreditation of Health care Organization，JCAHO）定義的“實現一個新水準運作的程序，而且質量是超前水平的”[2]。現對本院2004-2013年壓瘡管理中的持續質量改進作如下介紹。

1 質量持續改進在壓瘡管理中的實施

1.1 背景和趨勢 壓瘡是一個全球性的健康問題，其發生是多種因素作用下，皮膚內外環境和自身內條件改變所引起的皮膚損傷。而20世紀后半葉國內護理界認為：院內壓瘡的發生歸咎于護理不當，是護士的恥辱；同時護理質量標準也認定，院內壓瘡發生率為“0”[3]，導致醫院壓瘡普遍上報率為“0”的這樣一種不正常的狀態。以本院壓瘡管理為例，2004年前資料顯示壓瘡發生率均為“0”，無高危上報率。隨著中國社會老齡化進程，疾病譜的改變及醫療救治能力的不斷提升，高齡、合并癥、危急重癥患者醫院收治率不斷增加，使得壓瘡的發生率“欲蓋難掩”，而患方維權意識的不斷增強，也督促護理人員必須用科學的方法來管理和評價這項基礎護理質量。21世紀初全面質量管理（TQM）和持續質量改進（CQI）被廣泛用于醫療質量管理中并卓有成效[4]，同時也日益受到國內護理管理者們的關注和重視。2004年起本院護理部應用CQI全面建立護理質量管理體系，壓瘡管理系統實行“專管模式”。

1.2 工具選擇 持續質量改進（CQI）理論框架融合了系統論的根本原因分析，是對工作中潛在的問題進行發現和更正，以增加工作成果的價值，而不過分關注個體的失誤[1]。質量持續改進的工具有：PDCA/PDSA循環模式、護理風險管理、ISO9000族質量標準，本院選擇了CQI的基本模式PDCA循環理論作為護理質量控制運行模式。在壓瘡管理專業系統建立中，筆者選擇了國際上效度、信度較高的Norton、Braden評分表為評估依據，制定上報子系統；選擇NPUAP和EPUAP以循證為基礎的壓瘡分期和壓瘡預防治療建議（指南），結合本院實際情況，制定預防、治療、護理措施及評價標準。

1.3 實施方法

1.3.1 計劃（P） 制定并逐步修訂完善各級人員壓瘡管理職責、制度，評估、上報制度及流程，壓瘡預防護理治療規范，評估表、上報表、跟蹤表、壓瘡發生率及嚴重程度科室上報表、壓瘡發生率及嚴重程度統計表等。

1.3.2 執行（D） 有研究顯示：護理人員對壓瘡危險因素的認識和預防觀念的建立將直接影響著壓瘡發生率[5]。故培訓是對各種制度、措施執行與落實的基礎，護理部自2005年1月成立了壓瘡管理專員，隸屬于本院護理質量控制委員會，成員多次參加全國壓瘡及造瘺口護理培訓，掌握一定的理論基礎和實踐經驗；并且定期分批分層次外派學習、專題培訓、壓瘡會診等多形式對全院護理人員進行壓瘡護理的業務學習，統一認識，掌握壓瘡危險因素的評估及預防和護理的新理論、新技術，為執行打下良好基礎。

1.3.3 檢查（C） 多形式參與如夜班護士長查房、全院季度質控、科室壓瘡監管員協同護士長完成科內壓瘡評估和措施落實、護理部壓瘡專管員對每一例高危上報患者住院期間進行全程督導（自科室高危上報之日起，于24 h內完成床邊評估，確認壓瘡高危因素，并對高危及壓瘡患者整體病情、局部皮膚、護理措施的跟蹤記錄）。

1.3.4 處理（A） 有兩部分構成：首先是評估表、上報表、跟蹤表等表格的設計，體現出對單個病例的討論、分析、追蹤和改進；另外護理部和各臨床科室均建立《壓瘡質量控制管理資料冊》，科室壓瘡監管員協同護士長完成科室培訓及高危和I度壓瘡患者評估和措施落實，并對相應資料定期進行討論、分析和改進上傳護理部；護理部壓瘡監管員對全院跟蹤資料、上報資料定期討論、分析和改進，將新問題及改進措施進入下一階段PDCA循環。

1.4 階段性目標和成效

1.4.1 2004年底 護理部通過外派培訓及國內外大量文獻資料的檢索和信息整合，認為從全面建立健全護理質量管理體系的角度，建立本院壓瘡管理評估和預防系統事在必行，設計自制《壓瘡評分量表》、《壓瘡預防護理跟蹤表》，建立壓瘡上報制度，激勵與處罰并舉機制，鼓勵科室上報，并在護理質量管理委員會下設立壓瘡專管人員，對全院上報壓瘡及高危進行住院期間全程跟蹤管理。

1.4.2 2005-2007年底 壓瘡管理初期護理部統一管理標準，不斷分批、分層次進行壓瘡管理新理論、新技術的全員培訓。在此基礎上重點抓各項制度、評估上報系統的落實，提高高危患者及壓瘡上報率，促使壓瘡浮出水面接受管理。為杜絕瞞報、漏報現象，通過激勵機制，鼓勵科室上報；對瞞報、漏報給予重罰。完善監督機制，在危重患者上報制度的基礎之上，要求每日護士長夜查房對全院危重患者逐一訪查，解決兩方面的問題，以杜絕漏報，督察預防護理措施的實施情況。其內容包括全身皮膚情況、壓瘡預防和護理措施是否到位，這一舉措促進了危重患者全天候的基礎護理質量。

壓瘡管理中后期在進一步完善壓瘡高危預警制度、上報制度及流程的基礎上，制定本院院內獲得性壓瘡的評定標準（入院時評估皮膚完整、無淤傷或發紅，至出院前出現的壓瘡，包括瘀傷或發紅；院外帶入的壓瘡，住院期間分期、面積加重者）；重點規范護理措施（減壓裝置、翻身單的使用、統一臥床患者標準翻身法、傷口濕性愈合理念及處理方法等）。護理部壓瘡專管員全面督導壓瘡規范化護理落實，通過以上的工作使本院壓瘡的預防護理形成制度化、程序化、規范化的管理，以下資料充分顯示本院壓瘡管理中上報、措施落實等的成效（圖1）。

圖1 2005-2011年壓瘡患者發生情況

1.4.3 2008-2010年底 從2005年起本院的壓瘡管理逐漸克服瞞報、漏報情況，并逐步收集整理得到入院后產生或院外帶入的壓瘡發生基數及臨床現存的護理問題，但同時筆者也發現臨床實際工作中，難以完全避免壓瘡的發生，這一觀念正逐漸被我國護理界接受，國內的文獻中出現了“難免壓瘡”這一概念[6]。基于以上觀點，衛生部醫院管理評價指南（試行）申報了難免壓瘡的標準：以強迫體位（重要臟器衰竭、生命體征不穩定等因病情需要嚴格限制翻身）為基本條件，伴有5項危險因素中的一項或幾項：（1）高齡 >70 歲；（2）白蛋白 <30 g/L；（3）極度消瘦；（4）高度水腫；（5）大小便失禁[7]。通過對壓瘡高危因素的長時間綜合評價和跟蹤記錄，筆者發現以此標準評定“難免壓瘡”有些寬松。

護理質量評價是護理管理工作的一項重要內容，科學合理的護理質量評價指標不僅可以有效評價護理質量、還可以鑒別護理工作中存在的問題，從而指導護理工作者針對問題對護理質量進行控制和改進，進而實現護理質量的持續改進。在此基礎上2008年申請科研立項，搜集2005年4月-2008年12月本院住院期間壓瘡資料，通過對壓瘡高危因素及壓瘡護理措施進行單因素分析，研究制定出《難免壓瘡高危因素及護理質量評分表》[8]，提出在壓瘡護理質量管理體系中不僅要重視患者全身和局部的病情評估，皮膚管理也應是壓瘡護理質量監控的一部分。通過此表能更公平、客觀的評價護理人員的工作，對如何認定“難免壓瘡”、如何評價“護理措施”、如何控制“護理質量”起到推動作用。

依照壓瘡預防指南全面動態地對住院患者進行預測，并預見性實施預防措施，對壓瘡發生高危患者給予更多的重視和規范科學的預防護理是防范壓瘡發生和降低壓瘡費用的關鍵[9-10]。依據NPUAP-EUAP提供的《壓瘡治療指南》及《成人壓瘡預測和預防實踐指南》[11]，從體位管理、潮濕管理、營養管理、傷口管理等角度結合我院實際能力修訂《壓瘡預防護理指南》、《壓瘡護理治療規范》等。

1.4.4 2011-2013年 以“三甲”評審標準為基礎，以《中國護理事業發展規劃綱要（2011—2015）》提出的加強專科護理隊伍建設為發展目標，本院護理部積極發展、組建院內虛擬護理專科組，“傷口護理組”也就應運而生，壓瘡并入傷口管理。

隨著傷口護理組成員曾加，建立了“分層次網絡式”管理模式，首先將“護理風險管理”意識納入傷口管理中，整合《入院評估表》，對患者入院期間實行皮膚（壓瘡、傷口）100%的評估及再評估；同時重點對2008-2010年底的資料，進行總結、分析、評價、處理，再度重新修訂評估表及跟蹤表及相關制度：提升高危跟蹤分值，體現對評估表的質量控制，完善上報表中Ⅱ度及以上壓瘡討論內涵，對院內發生Ⅱ度及以上壓瘡案例必須進行護理查房及時完成分析討論制定整改措施，逐漸規范壓瘡統計學評價檢測指標，對壓瘡個例有分析及改進措施；同時有季度、年度及3～5年的階段性分析、整改。

2 質量持續改進在壓瘡管理中的應用體會

2.1 護理質量的持續改進 如何進行護理質量的持續改進一直是護理管理者探索與實踐的課題，從應用范圍來看，護理質量持續改進多用于對臨床護理實踐的指導，發現問題、分析原因，進而采取相應措施，以期達到護理質量持續改進的目的[12]。借助PDCA循環理論這種科學工作程序開展壓瘡質量管理活動在我院已逐漸顯現成效，較好地提高了壓瘡護理質量。

2.2 PDCA循環 PDCA循環是CQI的基本模式，包括4個階段8個步驟：4個階段：計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）。8 個步驟：（1）分析現狀找出問題；（2）分析各種影響因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定計劃；（5）執行制定的措施計劃；（6）檢查結果；（7）標準化；（8）遺留下來的問題轉入下一個PDCA循環[12]。結合目前等級醫院評審的ABCD評價標準簡單介紹如下：計劃（P）：設計制定C層面中要求的職責、制度、流程、常規、規范等；執行（D）：對C層面中各項制度、流程、措施等的落實；檢查（C）：設計評價方式，完成B層面中要求的職能部門（護理部或各級）對C層面中的落實內容進行督促、檢查 、總結、反饋；處理（A）：A層面要求護理質量持續改進有成效，一方面通過統計數據顯示護理質量成效，另一方面對現存問題找原因、找方法，重新修定計劃（P），進入持續改進循環圈。通過以上的方法，對現存的護理措施、護理效果不斷進行評價，并及時提出新方案，使壓瘡護理質量及壓瘡管理水平循環上升。

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