血壓節律變化對血管性認知功能障礙的影響

路 超,劉松巖,國 琦,李 純,杜巧會,張 晶

(吉林大學中日聯誼醫院,吉林 長春130033)

認知功能是大腦高級皮質功能的重要內容，癡呆早期的重要臨床特征表現為認知功能的損害。高血壓是心腦血管疾病的重要危險因子，并與認知功能減退及癡呆的發生有著密切關系。而血壓節律變化對血管性認知障礙(VCI)的影響，尤其對VCI各認知域影響的研究較少。本研究通過對伴有高血壓的VCI患者行24小時動態血壓節律監測并結合認知功能評估，探討血壓節律變化對血管性認知功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：伴高血壓的血管性認知功能障礙患者60例。健康對照組30例。一般資料見表1。

VCI診斷標準[1]:①主訴或知情者報告有認知損害，而且客觀檢查也有認知損害的證據，和(或)客觀檢查證實認知功能較以往減退；②包括血管危險因素、卒中病史、神經系統局灶體征、影像學顯示的腦血管病證據，以上各項不一定同時具備；③通過詢問病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查確定認知障礙與血管因素有因果關系，并能除外其他導致認知障礙的原因。

高血壓的診斷標準：應用中國高血壓防治指南(2010年修訂版)中原發性高血壓的診斷標準[2]：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg= 01133 kPa))和(或)舒張壓≥90 mmHg。

高血壓組研究對象均為初次診斷病例或停用降壓藥物2周以上的輕中度原發性高血壓患者。

排除標準:(1)有嚴重心臟病和急性腦血管病者；(2)不能從事日常活動者；(3)繼發性高血壓者；(4)惡性腫瘤和嚴重肝腎功能不全者；(5)各種慢性疾病的急性期或終末期；(6)動態血壓示收縮壓> 260或<70 mmHg,舒張壓> 150或<40 mmHg；(7)非血管性原因引起的認知功能損害，如意識障礙、其他神經系統疾病所致的癡呆(如AD等)，全身性疾病引起的癡呆，精神疾病(抑郁癥等)。(8)排除特殊部位腦血管病如額葉、顳葉、頂葉、丘腦部位病變引起的認知障礙。

1.2 分組及研究方法

入選患者均行24 h動態血壓監測、MoCA量表測評。動態血壓監測采用秦皇島康泰醫學系統有限公司生產的無創動態血壓監測儀，將檢查目的、注意事項向患者及家屬交代清楚,取得其知情同意。白晝(08: 00- 22: 00) 每30 min測量1次,夜間(22: 00-08: 00) 每60 min測量1次,測量有效次數> 80%為有效測量。測量期間正常從事日常活動。根據檢測結果將VCI+HBP組進一步分成杓型、非杓型、超杓型、反杓型四組，進一步對各組總體認知功能及各認知域進行對比分析，再進行血壓指標與受損認知域的多元回歸分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 動態血壓觀察指標 (1)動態血壓節律觀察指標：白晝平均收縮壓(DSBP) 、白晝平均舒張壓(DDBP) 、白晝平均壓(DMBP)、夜間平均收縮壓(NSBP) 、夜間平均舒張壓(NDBP) 、夜間平均壓(NMBP)。(2)血壓變異率△MBP= ( DMBP-NMBP) /DMBP×100%。(3)△MBP數值在0%-<10%者為非杓型血壓,10%-20%者為杓型血壓,> 20%者為超杓型血壓,夜間血壓不降反升者為反杓型血壓( △MBP<0%)[3]。

1.3.2 認知功能觀察指標 MoCA量表所測各項目得分認知功能的評定：采用中文版蒙特利爾認知評估量表(MoCA量表)[4]包括7項測試共30分：定向(ORT)，視空間與執行功能(EF)，命名(NAM)，記憶(MEM包括瞬時記憶和延遲記憶)，注意(ATT)，語言(LANG，包括復述和流暢性)，抽象概括(ABS)，量表設計者的英文原版應用結果表明，總分≤26分有認知功能障礙，如果受教育年限≤12年則加1分以校正教育偏差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 各組研究對象一般資料比較

兩組研究對象一般資料比較見表1。結果顯示兩組間性別、教育年限、糖尿病史、血脂情況、吸煙史、心臟病史、甲狀腺疾病史符合正態分布，差異無統計學意義(P>0.05)，對兩組對象的年齡進行正態性檢驗，P<0.05，兩組對象的年齡分布不符合正態分布，采用非參數秩和檢驗比較兩組年齡差異，Z=-0.950，P>0.05，認為兩組年齡差異無統計學意義。對兩組對象的飲酒史進行正態性檢驗，P<0.05，兩組對象的飲酒史不符合正態分布，采用非參數秩和檢驗比較兩組飲酒史差異，Z=-0.396，P>0.05，認為兩組飲酒史差異無統計學意義。

表1 一般資料比較

2.2 血壓變異率對比分析

在對兩組研究對象的血壓變異率對比分析中，VCI+HBP組中，非杓型血壓比例為70%，健康對照組中為33.33%，兩組間差異明顯P<0.05，具有統計學意義，VCI+HBP組中血壓變異率為7.89±1.79，對照組中為8.91±2.54，P<0.05，差異具有統計學意義。兩組杓型、反杓型、超杓型血壓差異P>0.05，無統計學意義，提示血壓節律異常者中非杓型血壓較多，血壓變異率較低。

表2 各組血壓變異率對比分析[ 例(%)]

2.3 不同節律型血壓組間MoCA得分及認知域比較

對不同節律型血壓組間MoCA及認知域進行比較，與杓型組比較，非杓型組、超杓型組及反杓型組的MoCA總分及執行功能、延遲記憶及注意得分較低，差異明顯(P<0.05)，定向、命名、語言及抽象概括得分雖低于杓型組，但差異無統計學意義(P>0.05)。與非杓型組比較，反杓型及超杓型組MoCA總得分及執行功能、延遲回憶、注意得分低于非杓型組，且差異明顯(P<0.05)，定向、命名、語言及抽象概括得分雖低于非杓型組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。說明異常的血壓節律變化對認知功能存在明顯影響，主要表現在執行功能、延遲記憶及注意方面，符合皮質下血管性認知功能障礙的臨床特點。

表3 不同節律型血壓組MoCA得分及認知域比較

注: MoCA：中文版蒙特利爾認知評估量表，與杓型組比較,aP<0.05;與非杓型組比較,bP< 0.05。

2.4 血壓指標比較

比較兩組血壓監測指標，VCI+HBP組白晝平均收縮壓高于對照組(P<0.05)、夜間平均收縮壓明顯高于對照組(P<0.01)，白晝平均舒張壓、夜間平均舒張壓亦高于對照組，但差異不明顯(P>0.05)，見表4。

表4 各組研究對象的血壓指標比較

2.5 血壓指標對受損認知域的多元線性回歸分析

研究晝夜血壓節律變化對認知功能的影響中，選取各組差異明顯的執行功能、延遲回憶及注意進行分析，構建多元回歸模型分析白晝平均收縮壓(X1)，白晝平均舒張壓(X2)，夜間平均收縮壓(X3)，夜間平均舒張壓(X4)，血壓變異率(X5)對執行功能、延遲回憶、記憶的影響。P<0.05，表明此多元回歸模型有顯著性，X2，X4對認知域沒有明顯相關性，X1，X3，X5與執行功能、延遲回憶及注意呈明顯負相關，具體結果參見表5。晝夜平均收縮壓對執行功能、延遲回憶的影響明顯，晝夜平均收縮壓越高，執行功能、延遲回憶得分越低，與延遲回憶成明顯負相關。晝間平均舒張壓、夜間平均舒張壓對于認知功能也存在一定影響，但相關性較弱。血壓變異率對于認知功能存在明顯影響，在對執行功能、延遲回憶及注意方面相關性均較強，血壓變異率越小，認知功能的損害越明顯。

表5 血壓節律指標對認知域的多元回歸分析

3 討論

本研究結果顯示非杓型血壓節律變化對認知功能影響明顯，對認知域的影響主要體現在執行功能、延遲回憶及注意方面，超杓型組及反杓型組認知域得分低于非杓型組，通過血壓節律指標與認知功能指標的多元線性回歸分析，發現晝夜平均收縮壓對執行功能、延遲回憶方面的認知損害明顯，晝夜平均收縮壓越高，認知功能得分越低，對延遲回憶的影響更明顯。而晝夜平均舒張壓對認知功能的損害不明顯。晝夜平均收縮壓均較高，可能是晝夜血壓節律異常，夜間血壓下降減少或消失的主要原因，是導致靶器官損害即出現認知功能損害的主要原因。血壓變異率對于認知功能存在明顯影響，對執行功能、延遲回憶及注意的相關性均較強，血壓變異率越小，認知功能損害越明顯。VCI患者中，血壓節律異常者較多，非杓型血壓者較多，超杓型及反杓型差異不明顯，血壓變異率較小。

對各組研究對象的血壓變異率分析顯示，在血壓節律異常者中非杓型血壓所占比例較多，推測非杓型血壓對認知功能影響更為明顯。

血壓節律變化的減小或消失對腦組織的損害是一個緩慢而持續進展的過程,異常血壓晝夜節律，長期的血壓波動增強，血管順應性降低，造成內膜和彈力纖維損傷，血流速度緩慢，導致腦循環灌注不足，增加VCI的發病率。有研究顯示，非杓型和反杓型血壓處于高負荷狀態，其中反杓型者，引起出血性和致死性卒中的概率大于其他類型者。而超杓型者，又會血壓下降過大導致腦部血流灌注不足，對大腦等靶器官造成損害。晝夜血壓節律的改變可能通過對大小血管、動脈粥樣硬化的影響和直接對腦細胞的損害，導致認知功能障礙的發生和加重。

高血壓患者服用降壓藥物是否能夠逆轉異常的血壓節律變化，現階段常用的降壓藥物有鈣通道阻滯劑(CCB)類降壓藥、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類降壓藥，利尿劑類等降壓藥，有單一及聯合用藥方式，大多數患者均為晨起空腹每日1次頓服降壓藥，即給藥時間一致。國內有學者對于不同服藥時間對于老年高血壓患者血壓晝夜節律的影響進行研究，統計數據結果顯示不同服藥時間對于動態血壓各項參數并無顯著的差異(P>0.05)。高血壓的時間治療學要求選擇合適的降壓藥物及給藥時間，使藥物作用效應與高血壓發生的節律相一致，并能24小時持續穩定地控制血壓，減小血壓的變異性，安度清晨血壓變異高峰的危險[5]。國內有學者[6]對睡前服用降壓藥物對高血壓患者血壓節律的影響進行研究發現，對于非杓型血壓模式的高血壓患者，睡前服藥有助于其向杓型模式的轉變。而對于杓型血壓模式的高血壓患者，睡前給藥較晨起空腹給藥更有助于維持杓型的血壓模式。Hermida等[7]的研究結果表明，夜間服藥組患者的夜間血壓指標變化控制更為理想。晨起服藥組患者中非杓型血壓患者的人數沒有改變，而夜間組非杓型血壓患者減少了35%-52%，同時可以明顯降低血壓晨峰現象的出現，并發現夜間服藥可以使水腫的發生率由原來的13%降至1%。所以研究人員推薦夜間服用硝苯地平控釋片較為適宜。Qiu[8]等研究發現早晨服用氨氯地平對血壓節律無影響，而傍晚服藥，能夠有效降低夜間平均收縮壓，逆轉非杓型血壓構型，調解血壓節律。綜上，調整服用降壓藥物的時間，能明顯改善患者的血壓變異率，恢復正常血壓節律，結合不同降壓藥，針對不同的血壓節律類型，分不同時間服藥可能能夠明顯糾正患者夜間血壓，抑制晨峰現象的出現，更有助于使異常的血壓節律向杓型血壓轉變，并有效的維持杓型狀態，從而減緩對靶器官的損害，延緩對認知功能的損害。

對于認知障礙的研究是一條任重而道遠的路，預防癡呆和最大限度的提高病人的認知水平、生活質量是我們的目標。因此關注高血壓治療同時應重視血壓節律管理，選擇合適的降壓藥物，合理的服藥時間，對于推遲和延緩血管性認知障礙的發生和發展具有重要的意義。

作者簡介：路超，女，25歲，碩士學位，住院醫師。

參考文獻：

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[3]白麗丹，林 昕.中老年患者200例動態血壓晝夜節律狀況統計[J].中外醫學研究2010，8(14).

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[5]Guo YF,Stein PK.Circadian rhythm in the cardiovascular system: chrono cardiology[J].Am Heart J,2003,145:779.

[6]杜 屏,王觀宇,高海來.睡前服藥對原發性高血壓患者血壓晝夜節律的影響[J].中國急救醫學,2013,33 (3)：243.

[7]Hermida RC;Ayala DE;Moion A.Chronotherapy with nifedipine GITS in hypertensive patients:improved efficacy and safety with bedtime dosing[J].Am J Hypertens,2008,21:948.

[8]Qiu YANG,Chen JZ,Zhu JHU.Differential Effects of Morning or Evening Dosing of Amlodipine on Circadian Blood Pressure and Heart Rate[J].Cardiovascular Drugs and Therapy,2003,17:335.