腰大池引流聯合萬古霉素鞘內治療顱腦外傷術后顱內感染的臨床療效

狄劍秋, 管崢峰, 楊 超

(江蘇省溧陽市中醫院 神經外科, 江蘇 溧陽, 213300)

隨著神經外科新手術技術的開展, 許多神經外科疾病的治療效果在逐步提高。但侵入性操作(如開顱手術)的增多可能導致顱內感染的發生呈上升趨勢，應引起高度重視。顱腦手術后發生的顱內感染通常比較兇險，可直接影響患者的預后。由于血腦屏障的存在，抗生素很難作用于感染部位及達到有效抑菌濃度。而采用鞘內注射抗生素則可直接作用于感染部位，提高腦組織血藥濃度。本院神經外科在鞘內注射抗生素的基礎上，分別采用腰椎穿刺和腰大池引流進行治療，觀察兩種治療方法在提高顱內感染治愈率方面的療效。

1 資料與方法

選取本院神經外科2004年1月—2013年12月實施開顱手術的顱腦外傷(伴或不伴腦脊液漏)患者1260例，其中58例發生顱內感染，占同期顱腦手術患者的4.6%。男33例,女25例,平均年齡為 (43.65±6.84)歲。納入患者符合外科顱內感染診斷標準[1]。腦脊液培養后發現金黃色葡萄球菌32例，表皮葡萄球菌26例。按照隨機數字法將研究對象分為腰穿組與腰大池引流組，每組29例。2組一般資料差異無統計學意義。

腰穿組患者每日行腰穿釋放感染的腦脊液30～50 mL,同時向鞘內注射5 mL含萬古霉素30～50 mg的生理鹽水。腰大池組患者每日引流感染的腦脊液250～300 mL，且每日同一時間經腰大池引流管緩慢注入5 mL含萬古霉素30～50 mg的生理鹽水，夾閉引流管2 h后再次打開繼續引流，腰大池引流一直持續至感染得到控制。

治療前后體溫、癥狀、體征、血尿常規、肝腎功能、顱內壓力、腦脊液常規和生化、腦脊液細菌培養及藥敏等指標。臨床療效判斷標準參照文獻[2], 細菌學療效判斷標準參照文獻[3]。

2 結 果

腰穿組治愈率為93.7%, 腰大池引流組為94.2%, 差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者的體溫下降，白細胞數及蛋白含量降低，糖含量升高，外觀變澄清。見表1。

表1 腰穿組與腰大池引流組患者治療前后體溫及腦脊液指標的比較

與治療前比較，*P<0.05。

58例患者中腦脊液細菌陽性率為65.5%。經治療后，腰大池引流組中21例的菌株被清除, 細菌清除率為100%。腰穿組中17例患者菌株均被清除,細菌清除率為100%。所有患者在治療過程中未出現肝腎功能損害、神經根刺激癥狀及癲癇發作等。在感染控制后，腰穿組中有16例患者訴腰痛，腰大池引流組有5例，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

顱腦手術后顱內感染應以預防為主，通過加強無菌手術操作原則及控制圍術期的各個易感環節，盡可能減少顱內感染的發生。當然，盡管采取上述嚴格措施，顱內感染仍然是目前顱腦外傷患者術后最常見的并發癥之一，發生率為0.2%～5.0%，發病急，進展快，感染容易擴散，病死率高,直接影響了患者的預后[4-5]。由于血腦屏障的存在，靜脈給藥的效果不是很理想，因此有學者提出采用鞘內注射的給藥方法。鞘內注射可提高局部感染區域的抗生素濃度，減少靜脈用藥量及藥物的不良反應，作用也較靜脈注入迅速。因此，臨床上常用腰椎穿刺鞘內給藥和腦室沖洗引流等給藥方法。因前者操作簡單，創傷相對小，可提高腦脊液中的抗生素濃度，且更有利于作用區域藥物濃度的維持，所以在臨床上得到了廣泛應用。腰穿鞘內給藥時，藥物不經過血腦屏障而是直接進入蛛網膜下腔，不僅迅速提高了藥物的有效濃度，還增加了抗菌效果。本研究選用萬古霉素治療顱內感染，分別通過腰穿及腰大池引流的方式對感染進行干預，治愈率得到了明顯的提高，取得了較好的療效。但需要注意的是，多次腰穿不僅會增加患者的創傷，給患者帶來痛苦，而且腦脊液每天的釋放量有限，萬古霉素在腦脊液中的濃度相對較低，而腰大池引流患者每日引流量較多，引流充分，萬古霉素在腦脊液中的濃度相對較高。本研究中，部分腰穿鞘內注射組患者訴反復腰穿后出現腰痛，而腰大池組腰痛主訴明顯減少。

[1] 趙繼宗, 王孝蓉. 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XII[J].中華外科雜志, 2004, 42(13): 823.

[2] 阿曉軍, 鄭吉, 萬玉麟, 等. 腰大池持續外引流+鞘內注射萬古霉素治療腦室外引流術后顱內感染的臨床分析[J]. 浙江創傷外科, 2011, 16(1): 91.

[3] 梁朝峰, 李文勝, 何海勇, 等. 萬古霉素治療耐甲氧西林革蘭陽性菌所致顱內感染的療效觀察[J]. 中國醫院藥學雜志, 2007, 27(8): 1108.

[4] Pfausler B, Spiss H, Beer R, et al. Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains: a prospective randomized trial of intravenous compared with intra-ventricular vancomycin therapy[J].J Neurosurg, 2003, 98(5): 1040.

[5] Reichert M C, Medeiros E A, Ferraz F A. Hospital-acquired meningitis in patients undergoing craniotomy: incidence, evolution, and risk factor[J]. Am J Infect Control, 2002, 30(3): 158.