集束干預策略對預防ICU中心靜脈導管相關性血流感染的研究

張 玲, 唐 晟, 劉 輝

(解放軍總醫院 重癥醫學科, 北京, 100039)

本研究對本院ICU的426例留置中心靜脈導管患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在進一步研究這類患者的護理方案，為臨床應用提供更多參考依據，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2014年1月本院ICU收治的需留置中心靜脈導管的患者共426例，排除標準: ① 意外脫管的情況，如患者自行拔出或者護理操作不當導管脫出來等情況; ② 合并嚴重血流感染者。其中2012年1月—2012年12月行中心靜脈置管的患者207例未執行集束化干預策略，設為對照組，年齡(52.8±17.7)歲，男105例，女102例，APACHEII評分(14.0±3.8)分; 2013年1月—2014年1月行中心靜脈置管的患者219例接受集束化干預策略，設為觀察組，年齡(56.1±18.4)歲，男112例，女107例，APACHEII評分(13.5±4.1)分。2組患者在年齡、性別以及APACHEII評分等方面對比，差異不具有統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組均選取頸內靜脈置管患者，對照組患者接受臨床常規護理，記錄導管留置時間和住院天數，一旦出現中心靜脈導管相關性血流感染立即拔管并進行相應的病原學檢查，記錄病原菌情況。觀察組患者在此基礎上進行集束化護理[1-3], 具體方法如下：首先，明確感染原因，回顧性分析本院ICU 2012年發生中心靜脈導管感染的患者資料，明確中心靜脈導管感染的因素，包括導管位置、留置時間、微生物污染以及宿主因素等。其次，根據中心靜脈導管感染原因制定集束化干預護理方案: ① 對觀察組醫護人員進行導管相關操作知識及技能培訓，并將此納入醫院三基考核，成績合格者方能進行置管操作及導管維護; ② 進行穿刺置管等操作前應嚴格執行無菌操作，無論術者抑或其助手均要嚴格執行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿隔離衣和戴無菌手套、鋪大無菌單等。患者全身覆蓋無菌布，只露出穿刺部位；醫護人員則穿無菌手術衣、戴無菌口罩和帽子等; ③ 導管維護，每24 h更換輸液器及輸液接頭，不用的接頭及時撤除，以免增加污染機會；無菌治療巾包裹連接部位，并每24 h更換治療巾。接觸患者前后或抽取標本時應配合使用快速手消毒液并嚴格按七步洗手法消毒手。大靜脈敷料一般選用透明透氣貼膜，易于觀察穿刺點情況，置管術后第1天更換透明敷料，以后每2 d更換1次，避免過于頻繁，以免增加感染機會。更換敷料時消毒范圍要達到10 cm×10 cm, 且消毒后要有待干過程。護理人員加強巡視，保持大靜脈通暢，勿使之打折、彎曲，防止血栓形成；液體輸完及時更換，防止血流逆行增加感染機會。大靜脈導管妥善固定，在大靜脈貼膜的基礎上增加蝶形固定，防止導管牽拉導致脫出。每日記錄導管刻度和更換敷料的日期，并觀察穿刺點局部皮膚有無紅腫、分泌物、滲血等異常情況，一旦發現導管移位或有分泌物檢查病原菌要立即拔管并做相應病原學檢查，記錄病原菌情況。責任護士每班填寫深靜脈穿刺感染評估表，每月交于感染控制科進行數據分析，并反饋至科室。

1.3 指標觀察

觀察指標包括感染率、導管留置時間以及住院天數。中心靜脈導管相關性血流感染的診斷參照中華醫學會重癥醫學分會制定的有關標準[4]。

2 結 果

2.1 2組護理結果對比

觀察組的中心靜脈導管相關性血流感染發生率、平均留置時間和平均住院天數均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組護理結果對比

2.2 2組病原學檢查結果對比

對照組檢出23株病原菌，革蘭氏陽性球菌有金黃色葡萄球菌7株和腸球菌3株；革蘭陰性桿菌有銅綠假單胞菌5株、肺炎克雷伯菌4株、鮑曼不動桿菌2株和大腸埃希菌2株。觀察組檢出8株病原菌，革蘭氏陽性球菌有金黃色葡萄球菌4株；革蘭陰性桿菌有銅綠假單胞菌3株和鮑曼不動桿菌1株。2組微生物檢查顯示導致CRBSI的主要病原菌均為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。

3 討 論

導管相關性血流感染(CRBSI)是指血管內留置導管或者拔除導管48 h內患者出現菌血癥，并伴有體溫>38 ℃、寒戰或血壓降低等感染癥狀，且除血管導管外沒有其他明確的感染源，其病原學檢查結果為外周靜脈血培養細菌或真菌呈陽性[5]。CRBSI是所有血管內置管相關性感染最常見的病癥，占院內感染的第3位，在很大程度上影響了患者的臨床療效[6]。而血管內置管是 ICU 常用的臨床診療手段，各種中心靜脈導管尤為常見，加之ICU患者病情危重更容易并發感染，因此防治CRBSI在ICU中具有重要的臨床意義[7]。為降低CRBSI的發生率，除了提高醫護人員診療操作水平，對CRBSI易感患群的護理更應重視。近年來臨床上采用的集束化護理是使用可獲得循癥醫學證據的護理干預措施，其每個步驟都經臨床實踐證實可有效提高患者治療效果，其共同實施比單獨執行更能明顯地改善治療結果，因此集束化護理旨在將理論與專家經驗轉換成具體的臨床實踐[8-9]。相關研究[10-11]指出，集束化管理可以有效預防ICU多重耐藥菌感染的發生，但目前關于CRBSI的集束化護理相關研究報道較少，因此探討在該類患者中采用護理方案的效果具有較高的臨床參考價值。

本研究表明集束化護理能夠有效降低CRBSI發生率，縮短患者住院時間，從而減少患者醫療成本。此外，2組微生物檢查得出導致CRBSI的主要病原菌均為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，這與文獻[12-13]報道相符。因此，臨床可據此采取針對防治金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌感染的措施對CRBSI進行更有效的防治。

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