腹腔鏡胃轉流術與袖狀胃切除術療效的Meta分析

楊志偉+++++孫兆丹+++++朱大勇+++++陳楊+++++毛曉光

[摘要] 目的 比較腹腔鏡胃轉流術和腹腔鏡袖狀胃切除術治療肥胖和2型糖尿病的3年療效。 方法 計算機檢索MEDLINE 、EMbase、萬方、CNKI數據庫，按納入與排除標準選擇文獻、提取相應信息，采用RevMan 5.1.0 軟件分析。結果 接受兩種術式的患者3年后BMI水平[MD=-0.68，95%CI（-1.64，0.27），P=0.16]、EWL%水平[MD=0.34， 95%CI（-6.80，7.48），P=0.93]、糖尿病好轉率[RR=1.03， 95%CI（0.91，1.17），P=0.65]均無差別。結論 在治療肥胖及2型糖尿病方面，兩種術式3年效果相當。袖狀胃切除術術式簡單，術后并發癥少，可作為優先考慮實施的術式。

[關鍵詞] 腹腔鏡胃轉流術；腹腔鏡袖狀胃切除術；糖尿病；肥胖病；體重指數；體重減輕指數；Meta分析

[中圖分類號] R656.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）21-0153-05

肥胖癥是全球的高發病之一，是營養物質過剩導致體內脂肪堆積的復雜慢性疾病。肥胖是糖尿病、高血壓病、高脂血癥、冠心病、心肌梗死、腦卒中、乳腺癌等多種癌癥發生的主要危險因素，被世界衛生組織定為影響人類健康的第五大危險因素[1]。據統計，糖尿病在正常人群中的患病率僅為0.7%。而在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）患者中，80%是肥胖患者；同時，60%的肥胖患者存在糖耐量異常。如果BMI超過正常值20%，糖尿病患病率為2%；BMI超過正常值50%，其患病率可高達10%[2]。目前，Roux-en-Y胃轉流術（Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）治療肥胖癥及T2DM的療效已得到普遍認可，而袖狀胃切除（Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療肥胖癥的同時對T2DM的治療效果正在觀察當中。本文系統評價了LRYGB和LSG兩種術式3年臨床療效，以期為減肥手術治療肥胖和2型糖尿病提供更多的證據。

1資料與方法

1.1 一般資料

計算機檢索MEDLINE、EMbase、萬方、CNKI數據庫，手工檢索相關文獻。中文檢索詞包括“糖尿病”、“肥胖”、“腹腔鏡胃轉流術”、“腹腔鏡袖狀胃切除術”。文種為中文和英文。英文檢索詞包括“gastric bypass”、“sleeve gastrectomy”和“diabetes mellitus”或“obesity”。檢索日期從建庫到2013年8月9日。

1.2文獻納入和排除標準

納入標準：①兩種術式效果對比（LRYGB組和LSG組）；②患者伴有糖尿病和（或）肥胖；③隨訪時間3年；④數據準確。排除標準：①試驗設計不合理；②有明顯的統計錯誤；③無3年結局指標；④只有摘要，無法獲得全文。結局指標包括BMI（體重指數）、EWL% （多余體重減少百分比）的均數和標準差；糖尿病有效率。

1.3文獻質量評價

參照Cochrane系統評價員手冊5.1.0版[3]推薦的文獻質量評價標準評價納入研究的質量，將研究質量從高到低分為A、B、C三級。

評價內容包括：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否實施盲法；④有無失訪和退出；⑤選擇性的結果報告；⑥其他偏倚。A級：6條質量評價標準均完全滿足；B級：其中任一條或多條質量評價標準僅為部分滿足（不清楚）；C級：其中任一條或多條質量評價標準完全不滿足（未使用或不正確、不充分）。剔出重復報告、質量差、報道信息太少及無法利用的文獻。文獻質量由兩名評價員根據統一標準獨立進行并交叉核對，如遇意見不一致，課題小組成員共同討論解決。

1.4統計學分析

統計學分析由兩名數據分析人員各自采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1.0軟件對數據進行Meta分析。

納入研究間異質性采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.1；用I2評估異質性大小，若P>0.1，I2<50%，表明異質性不明顯，選用固定效應模型（fixed effect）估計合并效應量；若P<0.1，Iz>50%，表明異質性明顯，可考察異質性的來源，如異質性仍存在，而這些研究具有臨床同質性，則應用隨機效應模型（random effects）進行Meta分析；同時采用固定效應模型或隨機效應模型進行敏感性分析。利用RevMan 5.1.0軟件繪制倒漏斗圖，若散點分布呈現左右對稱，認為不存在發表偏倚；否則視為存在發表偏倚。分類變量資料采用RR或RD合并效應量；數值變量資料采用SMD合并效應量。

2結果

2.1 納入研究的一般特性

在MEDLINE數據庫中共檢出246篇英文文獻，在EMbase數據庫中共檢出320篇英文文獻，萬方數據庫和CNKI數據庫檢出中文文獻181篇。通過閱讀文題、摘要，初選出18篇文獻，經閱讀全文，最終納入12篇文獻[4-15]，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

納入的文獻中，研究對象最多5898例，最少36例，共9415例患者。各納入文獻的基本特征見表1。

2.2 方法學質量評價結果

納入的12篇文獻均為英文文獻，發表日期在2009～2013年。研究設計為兩種術式（LRYGB和LSG）比較，除1篇文獻外（Mohta 2011），各文獻均對兩組患者的性別、年齡、BMI等進行描述（3篇文獻未給出標準差）和統計學比較，有7篇文獻的兩組患者在性別、年齡、BMI方面存在非均衡性。除1篇文獻較為詳細地描述了隨機分組方法外，其余文獻均未隨機分組。干預措施、資料收集、結果評估均未采用盲法。失訪/退出率除1篇文獻未描述外（Amanda Jiménez 2012），7篇失訪/退出率為0，失訪/退出率最高達43.44%。納入的12篇文獻方法學質量評價B級4篇，C級8篇。endprint

2.3 療效分析結果

2.3.1 BMI 有8篇文獻觀察了3年后兩組病例的BMI，除去1篇文獻數據不全、2篇BMI的基線數據兩組有顯著差異，其余5篇納入研究。共納入2281例患者（LRYGB組1 110例，LSG組1171例）。各研究間存在異質性（P<0.02，I2=64%），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組3年后的BMI無顯著差異 [MD=-0.68，95%CI（-1.64，0.27），合并效應量的檢驗（Test for overall effect）Z=1.40，P=0.16（圖2）]。

2.3.2 EWL% 有12篇文獻比較了EWL%，其中有5篇數據不全，3篇BMI基線數據兩組存在顯著差異，最后有4篇文獻納入研究。共納入2221例患者（LRYGB組1080例，LSG組1141例），各研究間有統計學異質性（P<0.00001，I2=91%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示兩組病例3年后EWL%無差別[MD=0.34， 95%CI（-6.80，7.48），合并效應量的檢驗（Test for overall effect）Z=0.09，P=0.93（圖3）]。

2.3.3 糖尿病 有6篇文獻納入研究，共納入396例患者（LRYGB組236例，LSG組160例），各研究間無統計學異質性（P=0.009，I2=67%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示兩組病例3年后糖尿病好轉率無差別[RR=1.03， 95%CI（0.91，1.17），合并效應量的檢驗（Test for overall effect）Z=0.45，P=0.65（圖4）]。

2.4 發表偏倚

漏斗圖分析結果顯示（圖5～7），各散點分布稀疏但對稱，提示被納入Meta分析的各獨立研究個數偏少，發表偏倚不大。對于本次Meta分析，我們認為可以增加被納入的各獨立研究的個數，然后進一步分析。

圖5 BMI漏斗圖

圖6 EWL%漏斗圖

圖7 糖尿病漏斗圖

3 討論

肥胖癥是營養物質過剩導致體內脂肪堆積的一種復雜的慢性病，它可以同時并存其他代謝性疾病，如糖尿病、高血壓病、高脂血癥等。在美國超過2/3的成年人被列為超重和肥胖。目前認為，手術是唯一能使重度肥胖患者獲得長期而穩定的減重方法，并且能有效治療或控制其相關的代謝性疾病，尤其是T2DM。

胃腸減容手術是一種治療肥胖癥的手術方式，通過多年臨床隨訪證明其控制體重療效確切[16]。目前，針對肥胖合并糖尿病的治療主要有可調節胃束帶手術（AGB）、Roux-en-Y 胃轉流手術（RGB）、袖狀胃切除術（SG）及膽胰分流術（BPD）等幾種術式。國內外對減重手術后T2DM能夠得到緩解的機制進行了大量的研究，相繼提出了多種可能機制。但是針對T2DM的外科治療尚無統一規范和術式。外科醫生急需在外科手術控制T2DM的臨床療效方面提供具有說服力的臨床證據；另一方面，由于在選擇病、手術方式及術后隨訪等方面缺乏規范措施，無法與內科治療進行長期、有針對性的比較，也是困擾外科醫生的問題。

肥胖癥和糖尿病如何選擇適宜的手術方式意見尚未一致。理想的術式應該滿足適用證范圍廣、安全、有效、容易操作、并發癥發生率低等幾個條件，這些證據的取得需要獲得臨床證據的支持[17]。

LRYGB術式是美國治療肥胖癥的金標準，同時也是目前治療糖尿病最流行的術式。《中國糖尿病外科治療專家指導意見（2010）》中把“Y”型胃腸短路術作為手術治療糖尿病的首選術式[18]。Wittgrove 等[19]報道LRYGB可使95% 的2型糖尿病患者癥狀得以改善，肥胖患者伴發的糖尿病常在減重手術后體質量下降或體脂減少之前發生明顯改善，提示該術式不但對合并肥胖的T2DM有良好的療效，對非肥胖性糖尿病也有著獨立的療效。指導意見同時指出該術式操作相對復雜，術后并發癥發生率相對較高，術后需要相關營養物質的監測與補充。

袖狀胃切除術（LSG）一直作為重度肥胖的一期手術方式，以降低手術并發癥發生率和死亡率，控制體重效果理想。相對于LRYGB，LSG 術后胃腸道基本生理結構和功能沒有改變，具有減重效果好、手術操作簡單、并發癥較少、術后不需要改變飲食類型等優點。此后人們逐漸發現LSG對T2DM也有顯著療效，作為單獨的減肥和血糖控制手術已呈現出良好的臨床療效，故其作為治療T2DM 的獨立手術越來越流行。但是作為常用的減肥手術，LRYGB和LSG的減肥效果和T2DM的臨床緩解率比較一直存在不同的爭議。

2013年，Ping Li等[20]對16篇涉及LRYGB和LSG術式短期效果（1年）隨機對照研究結果進行了Meta分析，結果顯示兩種術式1年后糖尿病治愈率和EWL%有顯著差別（LSG組優于LRYGB組），高血壓好轉率無顯著差別。本次 Meta 分析結果顯示，LRYGB和LSG兩種術式3年期的BMI、EWL%、糖尿病好轉率均無差別。由此可見，兩種術式的3年期療效已經沒有差別。筆者認為，在選擇減肥手術治療肥胖和（或）T2DM時，由于LSG 術式較LRYGB簡單，在手術時間和術后并發癥上均優于LRYGB ，且未改變胃腸道生理解剖結構，易于實施推廣，故可作為優先考慮的減重及治療T2DM的術式。

由于本次納入研究的文獻數量不多，存在異質性和潛在的發表偏倚，LSG 與LRYGB 術后長期療效比較尚需高質量大樣本長期隨訪研究進一步驗證。因亞太地區肥胖人群體型特點與歐美不同，目前暫無亞太地區針對BMI<28 的T2DM患者手術治療的長期療效報道，在國內兩種術式治療效果仍有待于進一步研究和探索[21]。

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（收稿日期：2014-03-13）endprint

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