腓骨長肌前側半重建修復陳舊性髕腱斷裂的臨床應用

孫超 張康鑫 李榮強

髕腱是連接髕骨下極和脛骨結節之間的腱性結構,是伸膝裝置的重要組成部分,可以是直接或間接暴力造成的單純損傷,也可以是合并骨折脫位的復合損傷,超過2周即為陳舊性斷裂,可繼發髕腱退變、髕骨上移、股四頭肌萎縮等,增加治療難度。2010年1月～2013年1月,作者采用自體腓骨長肌前側半肌腱重建修復陳舊性髕腱斷裂15例,取得較為滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例,女4例,年齡23～50歲,平均年齡35.4歲,左膝6例,右膝9例,受傷至手術時間2～10周,平均手術時間4.2周。所有患者均為閉合性損傷,致傷原因：車禍傷7例,運動傷5例,重物砸壓傷2例,高處墜落傷1例。斷裂部位：髕腱體部斷裂5例,髕骨止點斷裂4例,脛骨結節止點斷裂6例。合并癥：15例患者中4例合并前交叉韌帶損傷,3例合并脛骨平臺骨折,2例合并半月板損傷。患者均存在膝關節疼痛,伸膝無力,運動功能障礙等癥狀。查體：患膝髕骨下方空虛感,髕骨上移,主動伸膝無力,部分患者存在股四頭肌萎縮。術前X光片顯示髕骨上移,MRI顯示髕韌帶信號中斷,關節積液,骨挫傷等。

1.2 手術方法 患者取仰臥位,椎管內麻醉,大腿根部扎氣囊止血帶。取膝關節前正中切口,起自髕骨上極至脛骨結節內側,依次切開皮膚及皮下組織,顯露髕韌帶,探明髕韌帶斷裂部位,清理斷端的瘢痕組織,評估殘留韌帶長度及髕骨高度,適度松解將髕骨牽拉復位。于患肢同側外踝后側腓骨長肌腱部位做1 cm切口,切口下尋至腓骨長肌腱,分離為前后兩側半,以Ethibond(強生)2#不可吸收縫合線編織縫合肌腱前側半并切斷其遠側端,取腱器將肌腱取出,刮除殘留肌肉,近端以同樣縫線編織縫合,測量肌腱長度及直徑(通常長20～24 cm,可通過4.5 mm孔徑),行牽張處理。以克氏針導引,在髕骨下極髕韌帶兩側縱形鉆2個直徑4.5 mm骨道至髕骨上極,于脛骨結節處橫形鉆1個直徑4.5 mm骨道,骨道周圍至少保留10 mm骨質。將腓骨長肌前側半肌腱連同2根2#Ethibond縫線穿過脛骨結節骨道,肌腱兩端縫線沿髕腱兩側穿過髕骨縱形骨道,調整髕骨高度,均勻收緊肌腱兩端縫線,確保腓骨長肌前側半肌腱腱性端沒入髕骨骨道,沒入長度＞20 mm,于髕骨上方將韌帶尾端縫合線打結,同時將2根2#Ethibond縫合線收緊(保持重建肌腱適當張力)打結。將線結包埋于髕骨上極股四頭肌腱內,修整縫合保持腱面平整。在無張力情況下根據髕腱斷裂情況使用錨釘或縫線直接編織縫合修復斷裂髕腱組織。再次檢查髕骨高度、穩定性以及活動軌跡,確認滿意后,沖洗傷口,放置橡皮引流條,逐層縫合切口。

1.3 術后處理 常規應用抗生素2 d。使用可調式卡盤支具膝關節伸直位固定,患肢抬高。術后24 h拔出引流條。術后第1天開始股四頭肌等長收縮鍛煉,2周內保持膝關節于伸直位,第3～6周開始被動屈曲膝關節鍛煉,第6周達到90°。6周以后開始主動屈膝鍛煉,部分負重下地鍛煉,逐步增加鍛煉負荷,12周患肢完全負重鍛煉。

1.4 療效評價 術后采用Lysholm膝關節評分法[1],從跛行(5分),支持物(5分),關節絞鎖(15分),穩定性(25分),疼痛(25分),腫脹(10分),上樓梯(10分),下蹲(5分)等八個方面,共100分評價手術效果。

2 結果

手術時間 60～80 min,術中出血 20～50 ml,切口長度 8～12 cm,住院時間10～14 d,切口甲級愈合14例,乙級愈合1例,無切口感染、縫線排異等。15例患者均獲得隨訪,隨訪時間18～24個月,均未出現髕腱再斷裂。按照Lysholm膝關節評分表,15例患者均為優秀(平均92分),膝關節功能恢復良好。

3 討論

髕腱斷裂的致傷原因多為創傷,隨著全民健身運動的普及以及高能量創傷患者的比例增多,髕腱斷裂在臨床工作中并不少見。單純的髕腱斷裂損傷不難診斷,而以合并骨折或脫位的復合損傷出現時就很容易被忽視,從而造成漏診或誤診,延誤最佳的治療時間。陳舊性的髕腱斷裂其愈合能力及預后均劣于急性損傷[2],容易繼發髕腱退變、髕骨上移、股四頭肌萎縮等。提高對髕腱損傷的認識,注重全面系統的查體,輔助以X光片、B超、MRI等檢查方法,有利于減少髕腱損傷的漏診及誤診。

回顧以往的髕腱斷裂治療方法,主要可以分為兩大類：①直接縫合修復斷裂髕腱,利用鋼絲[3]、鋼纜[4]、髕骨牽引固定器[5]等方法減張保護髕腱；②利用闊筋膜、半腱肌[6]、腓腸肌內側頭[7]、異體肌腱[8]等材料重建髕腱。第一種方法固定牢靠,較適宜愈合能力相對較好的新鮮髕腱斷裂,而陳舊性髕腱斷裂,往往存在髕腱組織攣縮毀損,清創后韌帶短縮且自身愈合能力有限,需要較長時間固定,容易出現髕腱再斷裂、內固定物疲勞斷裂以及關節屈伸受限等并發癥,而且需要二次手術取出內固定物,增加患者經濟負擔。第二種韌帶重建法較適宜修復陳舊性的髕腱斷裂,術后可以早期功能鍛煉,重建修復肌腱強度高,不易再次斷裂,但多受制于重建材料的獲取。

作者使用腓骨長肌前側半重建修復陳舊性髕腱斷裂綜合了上述兩種方法,除了具備上述方法的優點,還具有以下獨特的優勢：①國人的髕腱長度男性為(43.95±4.25)mm,女性為(38.45±4.62)mm[9],腓骨長肌前側半作為自體肌腱移植的來源,具有足夠的長度(23.7±1.4)cm及力學強度(322.4±63.2)N[10]。相較于其他自體材料,腓骨長肌前側半取材更為便利,體表容易定位,取腱切口小,對于供區影響小,尤其術后不影響膝關節的屈曲功能,更便于術后膝關節的功能鍛煉。②自體肌腱避免了異體肌腱疾病傳播,免疫反應,價格昂貴等問題,肌腱質量也較異體腱更有保證。③術式中重建肌腱由髕腱兩側縱穿髕骨骨道的設計更加符合髕韌帶的生物力學,避免了橫穿髕骨造成髕骨下極旋轉引起髕前疼痛的可能[11]。④2根2#Ethibond縫線作為加強線早期起到“堅強固定”的作用。Ethibond縫線張力強,單根2#線能提供最大張力達245 N[12],能在患者康復過程中提供持久的張力。基于上述的優點,作者在使用自體腓骨長肌前側半肌腱重建修復陳舊性髕腱斷裂的臨床治療中,取得了較為滿意的結果,15例患者術后18～24個月隨訪,均達到了優秀等級(平均92分),膝關節功能恢復良好。

綜上所述,采用自體腓骨長肌前側半肌腱重建修復陳舊性髕腱斷裂具有牢固可靠,可早期康復訓練,無需內固定等優點,療效確切,值得臨床推廣。

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