以周期性麻痹為首診的甲狀腺功能亢進(jìn)24例誤診分析

馬紹全

甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)常以低鉀麻痹為首發(fā)癥狀,此類患者容易被誤診為單純性低鉀血癥而延誤甲亢的治療,從而導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作甚至危及患者生命。現(xiàn)將本院2002年1月～2013年6月治療過的誤診為單純性低鉀性周期性麻痹的甲亢患者24例,誤診原因及治療過程分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例,女3例,男21例,男性占87.5%；發(fā)病年齡23～46歲,平均年齡36歲,多于夜間或清晨出現(xiàn)癥狀。24例患者中,因大量飲酒后發(fā)病的有11例,勞累過度缺乏休息后發(fā)病的有6例,注射葡萄糖及地塞米松后引發(fā)的有2例,沒有明確誘因的有5例。發(fā)作1次的有9例,反復(fù)發(fā)作的有15例。

1.2 臨床表現(xiàn) 對稱性雙側(cè)軟癱,下肢先于上肢發(fā)病且較重,近端比遠(yuǎn)端較重。早上起床發(fā)現(xiàn)對稱雙下肢性麻痹13例,四肢麻痹6例；工作時突發(fā)此癥狀5例；發(fā)作前有乏力、肌肉5例；表現(xiàn)為四肢癱瘓13例,僅表現(xiàn)為雙側(cè)下肢癱瘓11例；伴發(fā)呼吸困難3例。下肢肌力0～Ⅱ級6例、Ⅲ～Ⅴ級18例；17例無明顯甲狀腺激素分泌過多癥群,有典型或較典型甲亢癥狀者7例；甲狀腺Ⅱ度以上腫大度4例,重度消瘦2例。

1.3 實驗室化驗 24例血鉀均低于正常,范圍1.3～3.2 mmol/L。甲狀腺功能檢測：血清總?cè)饧谞钕僭彼?.3～6.2 nmol/L,總甲狀腺素70～279 nmol/L。心電圖檢查：低血鉀性U波改變有8例,T-T異常7例,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2例,室上性早搏4例。

1.4 診斷依據(jù) 典型低血鉀性麻痹發(fā)作的臨床表現(xiàn)；血清TSH低于正常值、T3或T4高于正常；發(fā)病時血鉀高于正常,補(bǔ)鉀后病情迅速緩解；甲亢好轉(zhuǎn)后麻痹癥狀大多無復(fù)發(fā)；排除其他如原發(fā)性醛固酮增多癥、家族性低鉀性周期性麻痹、腎上腺瘤等繼發(fā)性低鉀麻痹。

1.5 治療方法 一旦明確或高度擬是低血鉀后立即給予補(bǔ)鉀治療,補(bǔ)鉀量5～8 g/d,先快后慢,靜脈補(bǔ)鉀＜1 g/h,輕者口服氯化鉀緩釋片1.0～2.0 g,重者同上給予靜脈補(bǔ)鉀,維持7 d以上。心律失常者在心電監(jiān)護(hù)下及血鉀檢測下可適當(dāng)增加補(bǔ)鉀速率,同時口服他巴唑10 mg/d、心得安抗甲亢治療。堅持正規(guī)抗甲亢治療。

2 結(jié)果

24例患者首診為低鉀性周期性麻痹,初診為單純型周期性麻痹,最終確診為甲狀腺功能亢進(jìn)合并低鉀性周期性麻痹。經(jīng)治療,隨防0.5～1年無一復(fù)發(fā)。

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓(TPP) 是甲亢患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥,國內(nèi)部分患者首發(fā)癥狀以周期性癱瘓為表現(xiàn)；文獻(xiàn)報道：TPP 在日本及我國發(fā)病率高達(dá)1.9%～8.3% 伴有甲亢的周期性麻痹患者占10%～29.3%[1]。TPP男女之比為70：1,多見于青壯年[2]。其發(fā)病機(jī)理：可能與自身免疫鉀代謝有關(guān)。甲狀腺激素可直接刺激細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性,并提高受體數(shù)目,促進(jìn)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 此外如精神緊張感染、激烈動勞、過度勞累、使用大量糖皮質(zhì)激素等導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮可促進(jìn)甲狀腺激素分泌而增加K+的細(xì)胞內(nèi)移。

TPP低血鉀麻痹單獨(dú)或首發(fā)的患者易誤診。TPP患者具有如下特點：①青壯年男性多見；②甲亢的體征癥狀往往缺乏；③未經(jīng)抗甲亢治療之前反復(fù)發(fā)作低鉀性麻痹；④肌無力下肢癥狀較重[3]。所以中青年男性出現(xiàn)低血鉀麻痹時,應(yīng)考慮甲亢可能,需要完善甲功等相關(guān)檢查,以免誤診。TPP肌無力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群[4]。本組病例由于接診醫(yī)師缺乏該類疾病的警惕性和相關(guān)專業(yè)知識,是導(dǎo)致誤診的主要原因；滿足于治療表面疾病,不重視原發(fā)病因的追查和治療是導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作的原因。

本組病例均以低鉀性麻痹為首診,首選必須、足量補(bǔ)鉀治療,以免引起如呼吸肌麻痹、嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命。只補(bǔ)鉀不補(bǔ)鎂低血鉀難以糾正,在補(bǔ)鉀時應(yīng)補(bǔ)鎂。在治療低鉀性麻痹的同時應(yīng)急查甲功、復(fù)查血電解質(zhì)以指導(dǎo)診斷和治療,以免誤診。確診TPP后需進(jìn)行抗甲亢治療,如此才能夠防止低鉀性周期性麻痹反復(fù)發(fā)作。

[1]陳變娟.甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性麻痹26例臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17 (11) :1684-1685.

[2]楊明山.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)與肌病.中國實用內(nèi)科雜志,1994,14(6):333-335.

[3]梁秀蓮,范志文.以周期性麻痹為首發(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥16例臨床分析.實用醫(yī)學(xué)雜志1999,15(4):334.

[4]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國甲狀腺疾病診治指南.中華內(nèi)科雜志,2007,46(10):876.