降纖酶、低分子肝素聯合華法林治療下肢靜脈血栓32例觀察

王新敏

下肢靜脈血栓可以分為深靜脈血栓形成和淺靜脈血栓形成。對于深靜脈血栓形成,經典的血管內凝血發病機制認為主要由靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態引起,包括原發性抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥等及繼發性肥胖、吸煙等因素[1]。深靜脈血栓脫落是肺栓塞的重要原因,也是猝死的原因之一。淺靜脈血栓危險性低,但血栓蔓延也可致深靜脈血栓。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年12月～2013年12月32例下肢靜脈血栓患者。男28例,均吸煙,年齡最小者40歲,最大者70歲,平均年齡50歲,最短發病天數1 d,最長7 d,平均發病時間4 d；2例股骨頸骨折術后,2例下肢軟組織挫傷后。女4例,最小者22歲,最大者50歲,平均年齡40歲,最短發病天數1 d,最長發病天數3 d,平均發病時間2 d；1例剖腹產后,3例子宮肌瘤術后。32例患者均有患肢腫脹,活動沉困；29例有患肢疼痛,活動后加重,3例有皮膚潰爛；超聲證實深靜脈血栓28例,25例為完全閉塞；淺靜脈血栓4例,血管完全閉塞。D-二聚體均高出正常范圍。

1.2 方法 32例確診后立即查凝血功能,纖維蛋白原為正常上限或高于正常值,均給與降纖酶10 U/d 靜脈滴注,累計30 U,纖維蛋白原未降至正常值下限者追加5～10 U/d,累計量不超過40 U。停用降纖,24 h后查PT值,皮下注射低分子肝素,口服華法林,調制INR值至2～3后停用低分子肝素,堅持口服華法林,3個月后依據臨床癥狀、超聲、D-二聚體判斷治療有效性。1例淺靜脈血栓治療1個月時消化道出血退出。

2 結果

31臨床癥狀全部緩解,超聲提示深靜脈25例未發現血栓,3例血管部分再通,淺靜脈2例未發現血栓,1例血管部分在通。24例D-二聚體降至正常范圍,7例高出正常值,1例治療1個月時消化道出血退出。

3 討論

下肢靜脈血栓的主要構成部分為纖維蛋白和紅細胞,目前主要治療措施為藥物、手術及介入治療,多種原因致基層醫院以藥物治療為主,選擇安全、有效的藥物是內科成功治療的關鍵。降纖酶作用如下：①強大的降纖作用,小劑量即可使人的纖維蛋白原降至低水平,形成纖維蛋白能力大為減低,同時降低血小板的粘附力和凝聚力,改善微循環,增加血液流速,降低血栓增的幾率。②增加纖維蛋白原降解產物,激發血管內皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活物,使纖溶酶原轉變為纖溶酶,導致纖維蛋白同類產物多次裂解成碎片在血液中被吞噬細胞消除,血栓崩解[2]。低分子肝素是普通肝素酶解或化學降解的產物,分子量約為普通肝素的1/3,不易被細胞外基質、血漿蛋白、細胞受體結合與滅活,生物利用度高,不增加血管滲透性,可以皮下注射。低分子肝素與Xa結合,間接阻止大量凝血酶產生,因抗Xa/IIa活性比例增大,導致抗血栓效果不延長aPTT,不需要因實驗室監測調整劑量而反復抽血。低分子肝素對已于血小板結合的Xa因子仍有抑制作用,不會被血小板因子4滅活,在富含血小板的環境中可能更有效,同時更低的誘發血小板降低概率[3]。華法林作為維生素K拮抗劑,是一種口服抗凝藥。凝血因子II、VIII、IX、X需經過γ-羧化后才具有生物活性,而這一過程需要有維生素K參與,華法林通過抑制維生素K及維生素K環氧化酶的相互轉化而發揮抗凝作用[4]。

綜上所述,降纖酶、低分子肝素、華法林聯合治療下肢靜脈血栓療效肯定,花費不高,相對安全,不失為基層醫療的一個好方案。

[1]陳灝珠,鐘南山.靜脈血栓癥.內科學.第8版.北京:人民衛生出版社,2013:25.

[2]羅曉清,楊化新.降纖酶研究進展.中國藥事.2008(22): 1008-1012.

[3]王秀蘭,張淑文.血栓癥.臨床藥物治療學.第8版.北京:人民衛生出版社,2007:78.

[4]中華醫學會心血管病學分會,中國老年學學會心腦血管病專業委員會.華法林抗凝的中國專家共識.中華內科雜志,2013(52): 76-82.