伸肌腱自發性斷裂的診斷及治療體會(附4例報告)

張瑋曾 王玉棟 董居明

由于伸肌腱自發性斷裂在手外科臨床工作中并不常見,故而誤診率較高。作者近10年來治療4例伸肌腱自發性斷裂,其中伸拇長肌腱斷裂1例, 環小指伸肌腱斷裂3例, 除伸拇長肌腱斷裂診斷明確外, 其余3例在基層醫院分別誤診為“肘管綜合征”“腱鞘囊腫”“頸椎病”。為提高大家對該病的認識,現將病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例中男3例, 年齡分別為35歲、65歲、69歲, 女1例, 年齡62歲。其中伸拇長肌腱斷裂1例(35歲)、環小指3例。合并橈骨遠端陳舊骨折1例、類風濕性關節炎1例, 其余2例無明顯誘因。斷裂部位伸拇長肌腱斷裂位Ⅳ區,環小指斷裂部位均在Ⅲ區。

1.2 臨床表現 4例患者均為握拳從事一般勞動時突然發病。表現為伸指受限, 臨床檢查伸拇長肌腱斷裂者拇指不能背伸, Liste結節以遠伸拇長肌腱無收縮, 拇指外展功能正常。環小指伸肌腱斷裂者, 可見環小指掌指關節不能主動伸直或有伸直動作但伸指無力不能達正常范圍, 掌背皮下可觸及迂曲條索狀腫物, 輕度壓疼。

1.3 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉, 軀血止血帶加壓至300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。伸拇長肌腱斷裂者行腕背橈側“S”形切口, 暴露Liste結節及第3間格, 見Liste結節表面欠光滑, 伸肌腱近斷端回縮, 遠斷端變性毛糙, 范圍達1.0 cm, 切除變性部分后估計直接縫合困難, 采用3“O”肌腱縫合線將食指固有伸肌腱轉位與伸拇長肌腱編織縫合。環小指伸肌腱斷裂者行掌背尺側S形切口, 切開腱周圍組織,見肌腱斷端回縮迂曲, 色澤淡黃欠光滑, 其中1例肌腱周圍有大量炎性肉芽浸潤, 斷端以炎性纖維組織相連, 其斷端均位于腱聯合近端, 切除變性肌腱后直接縫合困難, 先將小指固有伸肌腱與環指伸肌腱編織縫合, 再將環指與中指伸肌腱編織縫合, 術后功能位石膏固定4～6周去石膏行功能鍛煉［1］。

2 結果

本組4例患者, 術后隨訪1～5年, 除1例伸直受限約20°外, 其余3例功能基本正常, 患者滿意。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折由于骨折對位不良, 骨折畸形愈合, 致Liste結節失去正常解剖形態, 伸肌腱長期滑動摩擦致使肌腱逐漸變性斷裂, 此類斷裂屬橈骨遠端骨折合并癥。文獻報導發生率約1.1%。由于病因明確, 尚不易漏診, 因為斷端肌腱變性直接修復有一定困難, 可采用掌長肌腱移植或食指固有伸肌腱轉位替代, 二者術后效果均較滿意。

3.2 3例環小指伸肌腱自發性斷裂分別誤診為 “腱鞘囊腫”、“肘管綜合征”和“頸椎病”。究其誤診原因一是對掌指關節伸直是由橈神經支配缺乏概念上的理解, 二是查體不細致。由于環小指伸肌腱斷裂后掌指關節呈屈曲狀而誤認為“爪形指”, 但詳細查體后可以看到環小指屈指深肌腱功能正常,在穩定掌指關節的情況下指間關節伸直不存在問題, 并且不存在感覺障礙。其中1例原有類風濕性關節炎, 由于炎性滑膜組織長期浸潤腱周組織及肌腱, 使其逐漸變性失去正常彈性。斷裂后尚有周圍炎性肉芽組織相連。故行超聲波檢查時給人肌腱連續性完好的假象, 而老年人頸椎退變較為常見,從而誤診為“頸椎病”。

3.3 為何伸肌腱斷裂多發生在環小指, 原因尚不清楚。從解剖學角度來看環小指與食、中指伸肌腱粗細沒有明顯區別,是否與走行方向及力臂較大有關尚不能確定, 有待于進一步研究。由于斷裂部位均在腱聯合以近, 所以部分患者可能尚存在一定的伸指功能, 但力量較正常減小。

3.4 由于伸肌腱自發性斷裂多發生于老年患者, 變性較為嚴重, 直接縫合較困難。故常常需要行移植或轉位縫合, 依作者個人體會, 行移植手術創傷較大, 另外斷端縫合口多,增加粘連機會。由于老年人對伸指功能要求不高, 轉位編織縫合后既可滿足日常功能需要, 并且編織縫合牢固, 再斷裂可能性小, 應優先考慮應用該方法［2］。

3.5 編織縫合松緊度及角度的掌握也很重要。在允許的情況下應盡量減小轉位角度減少力臂。松緊度的掌握有兩個標準可供參考：①選擇在患指輕度的背伸的情況下, 拉緊斷端與正常編織縫合；②在斷裂編織點選好后(一般留出2～3 cm既可滿足需要)極度背伸與屈曲患指掌指關節, 標出編織點在正常上的遠近兩點, 選擇兩點中間略偏上的部位進行編織縫合, 過近則易屈曲受限, 過遠伸直不能達到正常范圍。

3.6 術后常規行石膏功能位固定, 術后4～6周去石膏行功能鍛煉, 本組4例患者均未行粘連松解便獲得滿意功能。

［1］陸增補, 胥少汀, 葛寶豐, 等.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社, 1991:625.

［2］王啟華, 孫博.臨床解剖學叢書(四肢分冊).北京：人民衛生出版社, 1991:133.