以腹疼為表現的難治性消化性潰瘍3例救治分析

謝建良

難治性消化性潰瘍指用標準劑量的H2受體拮抗劑或PPI正規治療后, 經相關檢查確定仍未愈合或愈合后雖堅持內科治療仍復發者。本科1996～2013年共收治3例難治性消化性潰瘍, 分析如下。

1 病例資料

例1, 男, 40歲, 以“發作性上腹疼3 d”在村診所按“胃炎”治療3 d無效, 于2004年5月以腹疼查因入外科, 治療3 d效差, 呈膝胸位, 難以忍受, 腹部透視無膈下游離氣體, 胃鏡示胃體下部大彎側及十二指腸球部可見約0.5 cm×1.0 cm橢圓形潰瘍, 經內科會診后以消化性潰瘍轉入本科, 查體：生命體征均正常, 呈膝胸位, 消瘦明顯, 上腹部壓痛明顯, 腹軟,墨菲氏征陰性, 麥氏點無壓痛、反跳痛。追問病史其父及兄長均因胃癌已故。治療給予生理鹽水100 ml+氨芐西林針6.0靜脈滴注, 口服劑量調整：阿莫西林0.5 g調為1.0 g, 3次/d調為每6小時1次;克拉霉素由0.25 g調為0.5 g, 每12小時1次;果膠鉍4粒/次, 每6小時1次, 雷尼替丁由0.15 g調為0.3 g, 2次/d；奧美拉唑由20 mg調為40 mg, 2次/d, 均口服,轉入本科17 h后疼痛消失, 按原方案治療7 d, 因醫院未開展HP檢測及胃鏡活檢, 穩定出院, 分別于5年及10年隨訪未有復發, 胃鏡活檢未發現癌細胞。

例2, 女, 50歲, “上腹疼伴燒心20 d”為主訴于2009年7月入本縣人民醫院住院1周, 灼熱感明顯好轉, 但疼痛不緩解, 胃鏡提示有一0.5 cm×0.7 cm較深潰瘍, 活檢未發現癌細胞, 因療效差轉入本院, 查體：上腹部劍突下偏左壓痛明顯,麥氏點無壓痛、反跳痛, 墨菲氏征陰性。按例1治療方法2 d,腹疼消失, 鞏固5 d, 病愈出院, 隨訪至今未發作。

例3, 女, 17歲, 高三學生, 以“間斷上腹痛2個月”為主訴就診, 于2014年1月入本科。曾在多家醫院診治, 效差,兒時不斷燒心, 酷愛煙熏、燒烤、辣條等食品, 飯后腹疼、腹脹明顯。查體：劍突下左右均壓痛, 墨菲氏征陰性, 麥氏點無壓痛、反跳痛。胃鏡示大彎側多處及十二指腸球部1處大小不等潰瘍灶。治療：選用哌拉西林舒巴坦鈉3.6 g+生理鹽水100 ml靜脈滴注, 果膠鉍、雷尼替丁、奧美拉唑治療同上兩例, 近年阿莫西林、克林霉素耐藥率較高, 選擇左氧氟沙星、奧硝唑膠囊服用, 均為2粒/次, 2次/d, 3 d腹痛消失,7 d痊愈出院。隨訪3月未復發。

2 討論

難治性潰瘍原因可能與HP感染持續存在、治療同時未停用致潰瘍藥物、吸煙飲酒、不良生活習慣、潰瘍局部等因素有關。其治療目標:去除病因, 控制癥狀, 促進潰瘍愈合, 預防復發和避免并發癥［1］。根除HP被列為潰瘍病患者首選的治療方法, 序貫7 d或10 d療法或標準3聯或4聯對治療難治性潰瘍來說療效均不理想, HP通過其毒力與尿素酶、移行能力、黏附因子、空泡毒素等相關因子及其引起的炎癥及免疫反應造成免疫損害。根據“無酸便無潰瘍”的觀點, 采用H2受體拮抗劑聯合質子泵抑制劑強力抗酸, 3例均采用了兩類最基礎的藥物雷尼替丁、奧美拉唑膠囊；據“無幽門螺旋桿菌(HP)便無潰瘍”的觀點, 前2例選阿莫西林、克拉霉素膠囊, 在我國HP對甲硝唑和克拉霉素的耐藥率分別為75.6%和27.6%［2］故后1例選用左氧氟沙星、奧硝唑膠囊；重癥患者抗生素的降階梯的治療原則, 靜脈應用氨芐西林或哌拉西林等藥物基礎上口服2種抗生素, 根據抗生素后效應也可靜脈足量一次靜脈用藥。目前我國HP感染率為40%～90%, 平均為59%［3］。根除細菌療法對難治性潰瘍有效, 可能機制有:①帶β內酰胺酶抑制劑半合成青霉素其抗菌活性增強, 抗HP作用增強, 并極大減輕了胃內細菌負荷,左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體, 抗菌譜較廣, 抗菌活性強,有明顯的生物后效應, 損傷靜止期細菌生物利用度高血漿半衰期長等［4］。②果膠鉍是在潰瘍表面或基底肉芽組織形成氧化鉍膠體沉淀成為保護膜, 從而隔絕胃酸、酶及食物對其侵蝕作用, 另改善胃黏膜血流與清除幽門螺桿菌的作用, 鉍劑與胃蛋白螯結合使其失活, 鉍離子促進黏液的分泌, 另可刺激內源性前列腺素釋放, 促進潰瘍組織的修復與愈合［5］。③奧美拉唑是質子泵抑制劑(PPI)抑制胃酸分泌, 作用時間長,常規劑量的PPI使胃內pH>4的時間達18 h, 為不耐酸的抗生素發揮最強效力以增強抗生素的抗菌效果。④雷尼替丁選擇性H2受體拮抗劑, 能有效抑制組胺、五肽胃泌素及食物引起的胃酸分泌, 降低胃酸胃酶的活性, 抑酸起效快, 使胃內pH>4的時間達8 h。⑤研究發現pH>4持續18 h/d以上則潰瘍愈合率可達100%, 故pH> 4以上是有效治療的關鍵。

“6聯7日療法”PPI聯合H2RA聯用, 優勢互補, 抑酸時間更長, 尤其是對夜間酸突破。PPI與抗生素聯用, PPI為抗生素發揮作用提供有利環境, 抑制HP的反泵輸出, 增強抗生素抗菌效果。抑制酸分泌是其主要措施, 可加大劑量,延長療程, 適當選藥, 合理用藥。故對于難治性潰瘍應以靜脈用半合成青霉素并兩種口服抗生素7 d為基礎上加用奧美拉唑、雷尼替丁抗酸及以保護胃黏膜為主的鉍劑(6聯7日)聯合治療后療效好, 療程短, 預后好, 費用低, 復發率低是值得基層醫生推廣使用。

［1］葛俊波, 徐永健.內科學.第8版.北京:人民衛生出版社,2013:371-372.

［2］成虹, 胡伏蓮, 謝勇, 等.中國幽門螺桿菌耐藥狀況以及耐藥對治療的影響-全國多中心臨床研究.胃腸病學, 2007, 12(9):525-529.

［3］陳德成, 孔少珊, 王麗.幽門螺桿菌感染合理用藥干預項目研究.中國醫藥, 2010, 5(2):172-173.

［4］Sanchez JE, Saenz NG, Rincon MR, et al.Susceptibility of Helicobacter pylorito mupirocin, oxazolidinones quinupristin/dalfopristin and new quinolones.Antimicrob Chemother, 2000,46(2):283-285.

［5］陳新謙, 金有豫, 湯光.新編藥物學.第16版.北京:人民衛生出版社, 2007:327-328.