淺析危重患者腸內營養期間喂養不耐受護理干預

安淑君 宋艷 劉哲

危重癥患者大部分都通過實施腸內營養來改善營養不良狀況, 腸內營養具有安全、高效、經濟、便捷等優勢, 成為當前營養支撐的重要手段, 但在實際腸內營養期間, 很容易出現由此引發的喂養不耐受情況, 表現為腹脹、腹瀉、嘔吐、便秘、胃排空延遲、腸運動功能下降等, 有關治療內容中,ICU使用頻率較高的藥物包括鎮靜劑、阿片類制劑、兒茶酚胺、鎮靜劑、抗生素等都會造成胃腸道的不良反應［1］。實際開展腸內營養時, 若營養液輸注方式選擇不恰當, 也會引起耐受性和多種并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2013年3月前來本院進行救治的重癥監護病房患者, 所有參與對象均提供管飼腸內營養。患者年齡均>18周歲；存在喂養指征；APACHE評分>12［2］。排除存在禁忌證、服用口服劑、有胃動力不足疾病史患者。本次共166例患者參與, 其中男134例, 女32例；患者平均年齡(57.2±12.6)歲。

1.2 腸內營養支持方法 患者進入病室后, 待其生命體征穩定后, 結合患者的腸鳴音情況來確定開始時間。所有患者使用鼻胃管, 最初階段速度控制在20～50 ml/h, 觀察患者耐受情況增加速度至80～100 ml/h。確定全量時, 要結合患者體重和實際情況計算, 大致為1500 kcal/d。輸液恒溫器還應將溫度控制在 39℃上下［3］。

2 腸內營養不耐受危險因素調查

2.1 調查項目 ①患者的一般資料：患者年齡、性別、病史、診斷、APACHE-Ⅱ評分等；②結合可疑危險因素進行的資料收集：記錄患者的藥物使用和實驗室檢查、腸內營養耐受程度等。

2.2 調查結果 本次調查中最早進行腸內營養時間為進入ICU室的1 h內, 最晚者為第7天, 患者平均進行腸內營養時間為(48.4±32.1)h。結果表明, 72例患者腸內營養期間耐受性高, 占比43.4%；94例存在不良耐受表現, 占比56.6%。患者不耐受表現時間為(2.4±1.9)d, 達到最高水平為72 h內。在94例表現不良耐受患者中, 54例耐受性適中, 及時進行有效處理, 在7 d左右即恢復腸內營養喂養。剩余40例表現較差的耐受性, 其中12例改行PN(腸外營養), 10例改行EN+PN, 10例轉科, 8例死亡。

3 不耐受危險因素分析及護理干預措施

3.1 喂養不耐受出現時間 多為腸內營養開始的7 d內, 在72 h內達到高峰, 在這過程中出現74例, 占總不耐受患者的78.7%。出現腹瀉癥狀患者為67.0%, 大便質稀或出現水樣便,癥狀表現多出現在傍晚。腹脹患者為23.4%, 時而伴隨嘔吐或腹瀉。護理人員在此期間應嚴密觀察, 及時做好記錄。

3.2 患者病情程度影響 患者病情程度會直接影響其腸內營養耐受性［4］。患者評分越高, 應激反應越劇烈, 胃腸損傷也越嚴重, 相較于評分低的患者耐受性也越差。所以, 應待其病情趨于穩定后進行, 避免患者耐受性過低。

3.3 危重患者其自身情況影響 危重患者大部分都處于應激狀態, 分解代謝高于合成代謝, 使機體熱量消耗加大。機體在熱能供應量缺乏時, 會分解蛋白質, 如血精蛋白、消化酶等。兩組患者中血清蛋白平均值分別為：耐受組(34.9±7.2)g/L, 不耐受組(30.5±6.4)g/L。存在低蛋白血癥病癥患者對腸內營養耐受差, 表現出嚴重水腫, 極易出現壓瘡風險。干預措施：提高護士的床頭抬高落實率。詳細內容有：①使護理人員掌握角度位置, 可借助測量工具提供一個形象化的概念；②教會護理人員正確使用可在床頭直接讀取床頭高度的病床；③日常工作中對其進行引導, 尤其是關于壓瘡高危患者的風險對比和評估。若患者血流動力學較為穩定, 更應提高抬高床頭的意識。經觀察, 對其進行測量得到的角度為(20.1±5.4)°最為適宜。

3.4 某些特定口服藥物影響 為患者進行腸內營養時, 有時還需進行某些特定口服藥物, 常用的包括氯化鉀溶液、德巴金、補達秀等。機體內攝入高滲透藥物會對腸內營養耐受情況產生影響［5］。高滲溶液進入小腸, 使腸腔內進入大量的電解質和水, 若達到小腸吸收水平以上, 則會導致腹瀉。因此服用特定口服藥物的患者, 進行腸內營養時要特別關注。

3.5 患者年齡影響 隨著年齡增長, 空腸黏膜會逐漸萎縮,降低腸胃功能, 同樣也會引起腸內營養耐受性降低, 因此,老年患者實施腸內營養在多個方面都應注意, 要求也更高。

3.6 環境因素 調查中發現, 10例借助冰毯降溫的患者都出現了不耐受性表現, 分析原因, 應為冰毯使用不當。普通冰毯最低溫度可以達到10℃, 若使用時間過長則易發生不耐受情況。若腸內營養患者需使用冰毯, 應做好腰腹部保暖,制定科學的喂養時間計劃, 控制滴速, 降低不耐受情況。

3.7 流程改善 如“喂養管位置4 h需確定1次”, 從而避免由于身體移動或特殊治療引起的喂養管移位, 降低誤吸、嘔吐等不良情況的發生率；“記錄暫停原因”, 有利于了解患者實際狀態, 并為護理人員提供思考時間等。

3.8 人為因素 絕大多數情況下護理人員受限于喂養設備和相關知識的不足、工作任務的繁重, 導致在為患者進行腸內營養時出現多種問題。因此, 提升護理人員的安全管理意識、規范護理人員行為是確保重癥患者實現營養支撐的有利手段。

4 小結

重癥患者腸內營養期間耐受性會受到患者年齡、腸內營養開始時間、APACHE-Ⅱ評分、血清白蛋白水平、環境及人為因素等影響。腸內營養期間不耐受危險因素分析及護理干預措施能夠幫助危重患者腸內營養護理流程趨于更加合理化, 盡可能的減少危重患者腸內營養不耐受危險因素的發生,保障其腸內營養的有效性。

［1］夏斌, 靳風爍, 胡森, 等.腸缺血-再灌流對早期腸內營養腸耐受性的影響.第三軍醫大學學報, 2005(10):1016-1019.

［2］闕呈立, 李航, 李海潮, 等.機械通氣期間腹瀉原因的探討.中華結核和呼吸雜志, 2001(5):292-294.

［3］高巖, 趙鳴雁, 安群.危重患者早期腸內營養相關并發癥分析.中國綜合臨床, 2004(2):126-127.

［4］彭南海, 高勇, 倪元紅, 等.臨床營養支持專科護士培訓基地的建立與教學模式探討.2009 全國腸外腸內營養學術會議,2009(3):85-87.

［5］曹偉新.外科護理學.北京:人民衛生出版社, 2002(6):85.