乳腺導管原位癌診斷中的有關問題

李樹斌

1 DCIS分級

DCIS依據細胞核的異型程度、管腔內壞死、核分裂象和鈣化, 將DCIS分為高中低3級, 低級別的DCIS由體積小的較一致細胞構成, 可呈拱橋形或實性排列, 形成微乳頭,篩狀結構, 細胞核較溫和, 染色質均, 無核仁, 無核分裂, 需充分掌握病變的范圍至少出現2個完整的導管切面, 腺腔中無壞死, 可有微鈣化, 高級別的DCIS病灶通常≥5 mm, 但即使較小的小導管, 只要有典型形態特點就可以診斷, 如由異型顯著的單層細胞組成, 形成微乳頭, 篩狀或實性結構, 核呈高級別改變, 即核大小差異大, 排列紊亂, 染色質粗而不規則, 染色深, 核仁明顯, 核分裂常見, 管腔內出現特征性的粉刺狀壞死, 部分情況下, 單個導管管腔內只被覆單層平坦型生長的高度異型細胞, 沒有壞死也可診斷［1］, 介于低級別DCIS和高級別DCIS之間者, 為中級別DICS, 由類似于低級別的細胞組成, 形成實性, 篩狀或微乳頭結構, 部分導管腔內出現壞死, 當細胞核出現核仁, 染色質較粗, 就可以診斷。

2 與UDH的鑒別診斷

DCIS中高級別DCIS, 鏡下常有特征性的中心粉刺狀壞死及明顯的核異型等惡性特征, 腫瘤細胞周圍無肌上皮, 其周圍有不相融合良性病變, 相對來說診斷較容易；低級別DCIS常與UDH組織學上有相似之處, 鏡下鑒別較困難, 低級別DCIS的主要表現為一致性：可形成次級腺腔, 表現為圓而僵直, 細胞界限清晰, 分布均勻, 核為圓形, 相對染色質深, UDH可形成次級腺腔, 表現為大小不等, 不規則網眼狀,腔面不整齊, 呈開窗樣分布, 細胞表現為雜亂, 不規則, 增生梭形細胞呈流水樣, 細胞呈多樣性, 可有少量的淋巴細胞浸潤, 當出現旺灶性增生時, 管腔明顯擴大, 充滿增生的細胞,細胞較一至, 無核分裂, 缺乏出血和壞死, 增生細胞中央部分常有灶性嗜酸性化生, 管周無纖維化, 免疫組化有助于診斷, 低級別DCIS 純成熟腺上皮表達細胞角蛋白5(CK5)(-), 鼠抗人細胞角蛋白CAM5.2單克隆抗體(CAM5.2)(+), ER陽性呈一致均勻表達, UDH干細胞、中間形腺上皮及成熟腺上皮混合表達CK5(+)、CAM5.2(+)、雌激素受體(ER)呈不均一陽性表達, 可出現CK34βE12(+), 鈣粘蛋白(E-cadherin)(+), 需注意的是神經內分泌DCIS與UDH非常相似, 后者多見于老年人, 常呈實性乳頭狀, 實性增生區域可見纖細的纖維血管間隔, 可見微腺腔或菊形團, 細胞界清晰, 較一致, 核偏一側,胞質可見嗜酸性顆粒, 乳頭狀結構內也常見腫瘤細胞Paget樣擴展, 細胞間可見黏液, 細胞質內可有黏液PAS(+), 免疫組化有多種神經內分泌標記物陽性S-100(+), 突觸素(SYN)(+)。

3 與ADH的鑒別

在普通導管增生的基礎上, 局部細胞表現為一致性, 呈低乳頭狀, 簇狀, 實性腺樣排列, 細胞學與低級別DCIS相似,或部分終未導管小葉單位呈上述改變, 均為ADH, 表現為C-erbB2、P53、CK34βE12陰性, 有的學者主張把最少有2個管腔, 或1個管腔寬度≥2 mm出現典型細胞學和組織學時,診斷為DCIS, 反之病變<2個管腔或1個管腔寬度<2 mm, 診斷為ADH。

4 原位癌與微小浸潤癌的鑒別

一般認為單個浸潤性病灶最大直徑≤2 mm, 或者有2～3個浸潤灶, 每個最大直徑≤1 mm的為微小浸潤癌［2］, 大多數情況下, 可根據小葉結構的保存是否完整可將兩者鑒別,微小浸潤灶的診斷必須建立在多取材或全部取材的基礎上,如若粉刺型DCIS, 出現有淋巴結轉移, 全部取材, 就會發現微小浸潤灶, 微小浸潤灶呈不規則的腫瘤細胞簇, 大多數病灶靠近導管原位癌的導管, 像從導管內分離出來, 少數情況下微小浸潤灶表現為腫瘤細胞經過基底膜, 呈舌狀突起, 最小的病灶內含數個腫瘤細胞, 當出現一個光滑的細胞巢或DCIS伴硬化性腺病等情況時, 可依靠免疫組化進行鑒別, 如細胞巢周圍出現完整的肌上皮肌動蛋白(Actin)(+), P53(+)表達, 則支持DCIS的診斷, 反之為浸潤性癌。需注意, 腺樣囊性癌, 有大量肌上皮表達, 但其有特征的囊腺樣改變, 腔隙內含有PAS和阿利生蘭(Alcian blue)染色陽性的黏液樣物質；微腺性腺病, 無肌上皮表達, 腺上皮S-100強陽性, 上皮膜抗原(EMA)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、ER陰性, 在微小浸潤灶中, 也可用C-erbB2標記, 微小浸潤灶與原位癌因為同一起源, 均為陽性表達。

在乳腺導管原位癌診斷中, 如病變保持完整的小葉結構,則為增生性病變或導管原位癌, 微腺性腺病例外, 無小葉結構, 其腺管周圍無肌上皮, 進一步區分借助S-100、Actin、CK5、CAM5.2、P53等進行輔助診斷和鑒別診斷, 免疫組化應用過程中, 標本應及時和充分固定, 固定時間不能過長,進行適當的抗原修復, 保證免疫組化檢測系統敏感, 保證檢測結果的準確性, 進一步使病理診斷的準確性得到保證。

［1］楊舉倫.乳腺導管內增生性病變是乳腺癌前驅病變.臨床實驗病理學雜志, 2011, 27(9):919-923.

［2］劉彤華.診斷病理學.北京:人民衛生出版社, 2006:591.