新農合背景下農村私人診所的困境與出路

黃江薈

摘 要：隨著從舊農合制度到新農合制度的變遷，農村私人診所“突現”于農村醫療保障體系之中，并發揮重要作用。在新農合制度背景下，通過實地訪談調研，發現農村私人診所在現實中面臨著醫療服務困境、公立壟斷困境、監督管理困境和未來發展困境。筆者認為農村私人診所應該從加強規范和適當扶持、鼓勵實行多元化辦醫、完善監督管理機制這三個方面尋求出路。

關鍵詞：新型農村合作醫療；農村私人診所；困境與出路

中圖分類號：C911 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）21-0046-02

引言

改革開放以后，大多數的村衛生所從公立轉向私營，農村私人診所在農村醫療保障體系中面對的困境以及未來的出路等問題開始引起各界探討。農村私人診所是農村預防和保健服務供給的基石，其醫療衛生服務相對于鄉鎮衛生院具有較好的醫療可及性，并且作為農村醫療傳遞體系中的“守門人”，具有良好的網絡優勢，可以利用地理優勢以及信息優勢，更好地解決農村居民最基本的醫療保健問題[1]。此外，擁有穩定醫患關系的私人診所成為推廣和實施新農合制度的重要載體，可以利用其“熟人”特性，宣傳新農合政策，增強農村居民的衛生保健意識。

一、農村私人診所的現狀及困境

福建省A縣是福建省山區第一大縣，全縣共9個鎮和6個鄉，包括250個行政村，總人口數為424 722人。全縣共有各類醫療衛生機構569個，其中醫院3個，衛生院15個，衛生所（室）、診所、醫務室545個，社區衛生服務中心3個。共有鄉村醫生658名，其中執業（助理）醫師56名。目前，新型農村合作醫療制度在全縣已實現全覆蓋。隨著各種新情況、新問題的沖擊，本文通過實地訪談調研，發現在新農合制度背景下，農村私人診所在發展道路上面臨的種種困境：

1.醫療服務困境

農村私人診所在醫療服務方面的困境主要是村醫的業務水平和專業素質的問題。在實際中，農村私人診所提供的醫療衛生服務是“全科醫療”，但由于受各種因素的限制，很少有村醫是來自專業醫學院校培養的畢業生。調研中大部分村醫都是以前的赤腳醫生，經過培訓取得行醫資格，只有少數的是縣衛校畢業的。由此可見，村醫們的業務水平和專業素質參差不齊，有很大的缺陷。

目前，村醫行醫水平的提高很大程度上依賴于政府專項撥款對村醫進行培訓。在調研中，A縣縣政府每年會對全縣村醫集中進行短期培訓，每次培訓時間約為10天左右。每次培訓的內容基本類似，包括臨床醫學、公共衛生及新農合培訓等。此外，由于農村私人診所配備的醫護技術、醫療設備不能令參合農民滿意，會降低他們前去就診的積極性，從而影響了農村私人診所的收益。長此以往，私人診所將出現難以為繼的局面，使得農村基層醫療服務出現空缺。

2.公立壟斷困境

在新農合制度中，“定點報銷”方式是一個普遍采取的措施。即參與農村合作醫療農戶只有到政府指定的醫療機構就診，才有可能獲得一定比例的醫療費用補助。事實上，一般是指定公辦性質的村級診所作為定點報銷機構。A縣某鎮共有40家診所，只有3家村級診所是新農合定點報銷機構，村里沒有定點報銷診所的參合農民只能到鄉衛生院或縣醫院就診，這在一定程度上間接造成了農村基層醫療機構的設備閑置、人才流失的惡性循環。

實際中，新農合政策實施之后，定點報銷的鄉鎮衛生院和縣級醫院在就診人次上，以及業務收入上都有顯著增加，其原因主要是由于政府補助所刺激的醫療服務需求的增加，也有公立機構壟斷供給所帶來的壟斷收益增加的因素[2]，這既不利于農村醫療服務市場的競爭和供給效率的提高，也不利于村民基本醫療服務需求的滿足[3]。

3.監督管理困境

現行新農合的制度設計過多強調醫療費用的控制而忽視對可定點機構管理的監督，對醫療機構與服務質量缺乏有效的監督渠道和投訴機制，導致農村基層醫療服務質量無法得到保證和改善。監管困境主要有兩個方面的問題：

一是對新農合定點報銷醫療機構的資金監管問題。目前，盡管鄉鎮衛生院對私人診所的業務監管有限，但新農合制度對參與新農合定點報銷的私人診所的藥物資金管理進行了較為嚴格的監管[4]。調查發現，農村私人診所主要是提供日常藥品，但診所提供的藥品范圍太窄，藥品配送也常不到位，不能夠滿足村民需求。從而，導致新農合門診統籌資金的使用率并不高，可能存在積壓。加之，農村醫保信息管理不健全。有村醫反映“村醫們則偶爾會利用醫保信息，多報醫藥費，以增加診所收入”。這就出現了部分新農合定點醫療機構的村醫藥費報銷不實的情況，導致新農合資金浪費。

二是對農村私人診所的運營監管問題。農村私人診所的運營監管不僅包括藥品監管方面，還包括服務質量和設備環境的監管，政府對農村私人診所的服務質量與經營管理方面的監管十分松懈。

4.未來發展困境

在新政策的背景下，農村私人診所在未來發展中也面臨著兩個問題：

一是農村私人診所財政扶持問題。在新農合背景下，目前政府對農村醫療衛生服務的財政支持，主要投入到了縣鄉兩級醫療衛生機構中，對村級診所的投入微乎其微。這種“公立偏向”的財政支持狀況顯然與村級診所在農村基本醫療服務中的重要地位不相稱，使得農村私人診所的發展雪上加霜。

二是農村私人診所的執業結構問題。第一，村醫年齡結構失衡。調查中，A縣村醫大多數以中年以上者偏多，年青者較少。第二，村醫的后備力量嚴重匱乏。有村醫表示“大多數村醫都是子承父業，而現今子女多數選擇出門打工”，“而醫學院校的畢業生也不愿放棄城市優越的條件到農村來工作”。由此，村醫和村民們都對農村私人診所的發展和今后農村醫療保障的未來表示擔憂。第三，醫護比差異懸殊。在調研中發現，幾乎農村私人診所都是沒有護士的，一般都是醫生兼護士，或者由家屬充當護士。綜上所述，目前農村私人診所在發展中斷代現象十分突出，并且其醫護比例也令人擔憂。

二、農村私人診所的發展出路

1.加強規范和適當扶持

農村私人診所成長于農村，與各種經濟體相互博弈，已經和各方利益體達成了一種穩定的狀態，具有良好的網絡優勢。因此，在新農合制度的框架下，需要利用政府力量對農村私人診所加以引導和幫助。

第一，對鄉衛生院和私人診所重新定位，根據農村私人診所的優勢，合理安排非正式醫療機構與正式醫療機構之間的分工與合作。第二，增加公共財政對村級診所的支持，很多研究表明，用于鼓勵村級衛生機構的財政支出有助于改善鄉村人口的健康狀況。第三，加強農村私人診所能力建設，可由合作醫療基金出資定期組織醫生參加培訓，并連續對其進行綜合考核，將村醫綜合素質的提高納入完善醫療制度的范疇。第四，建立健全私人診所的準入制度、退出制度、競爭制度、扶持制度和新農合定點機構合同制度，促使農村私人診所自覺規避道德風險，節約醫療費用和提高服務質量，發揮其在新型農村合作醫療體系中的優勢。

2.鼓勵實行多元化辦醫

在新農合政策框架下，利益的協調與整合是農村基層醫療服務質量治理的關鍵。有許多研究表明，由于農村所具有的特殊社區特征（“熟人社會”）和競爭性供給等原因，診所的所有制形式與醫療服務質量之間并沒有表現出任何的關聯性[5]。因而，從理論上來說，村級診所提供的醫療服務，并不是純粹的公共產品，而是在一定程度上可以排他的準公共產品，在有效監管的前提下，這樣的服務完全可以由私立機構來提供[6]。而在實際中，中國農村醫療服務供給體系也顯現出兩個重要特征：一是多元化供給；二是由私人診所主導。

因此，政府有關部門在制定相關政策時，必須充分認識這種多元化供給的客觀事實，加強政府對農村醫療服務的管理，注意避免過分強調公立性，以免造成對村級醫療服務市場的不公平干預，破壞公平競爭的環境[6]，促進農村醫療衛生服務的發展。

3.完善監督管理機制

通過借鑒城鎮個體診所的監管模式，探索建立農村私人診所長效監管模式。對農村私人診所實行“四化管理”，即“標準化管理、統一化管理、動態化管理、檔案化管理”。標準化管理，對農村私人診所監管堅持全方位達標，設定業務素質標準、服務水平標準、設備條件標準和藥品質量標準。統一化管理，堅持日常工作情況統一記錄，徹底解決農村私人診所各項記錄本不全，記錄內容不統一的問題。動態化管理，對農村私人診所，尤其是定點機構的資格定期審核和確認，監管過程要求監督到位、控制有力、行動及時和承諾兌現。檔案化管理，對每個私人診所建立檔案，包括詳細登記醫療機構的各項基本情況、證件復印件及日常執法文書等。

實施“四化管理”模式還需與其他監管機制相結合，通過完善農村私人診所的監管機制，不僅牢固奠定農村醫療服務市場公平、公正、合理、合法的基礎，而且有利于農民醫療保障體系的健康發展，最終實現社會效益和經濟效益。

參考文獻：

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