改良空腸造瘺在食管癌手術中的臨床應用

楊世兵　楊緒全　胡杰偉

【摘要】 目的 評價改良空腸造瘺在食管癌手術中的臨床價值。方法 對行二切口或三切口的食管癌患者術中行空腸造瘺置管， 術后行腸內營養。觀察術后情況。結果 食管癌患者術后并發肺部感染2例， 吻合口瘺1例（患者伴右肺上葉腺癌， 同時行右肺上葉切除， 術后伴支氣管胸膜瘺）， 雙側喉返神經損傷2例， 無手術死亡。結論 改良空腸造瘺置管是食管癌術后早期或長期腸內營養支持及并發癥防治的有效途徑。

【關鍵詞】 食管癌；手術；改良空腸造瘺

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of improved jejumum tube placing in operation for patients with esophageal carcinoma. Methods Jejumum tube placing were applied to patients with esophageal carcinoma who had undergone esophectomy by two or three incisions. Enteral nutrition supports were given to patients after operation， observed the postoperative condition. Results There was no operation related death， 2 cases with pneumonitis， 1 case with anastomotic leakage， 2 cases with injury of recurrent laryngeal nerve in this group. Conclusion Improved jejumum tube placing is an effective method to prevent complications and can give early or long-term enteral nutritional supports to patients with esophageal carcinoma after operation.

【Key words】 Esophageal carcinoma； Operation； Improved jejunostomy

食管癌患者大多年齡較大， 伴有全身器官功能減退及多種基礎疾病， 并多數患者存在不同程度的營養不良。并因食管癌手術創傷大， 有較多范圍的消化道切除及重建， 因此食管癌患者手術相對于其他手術風險更高。本院自2012年1月以來對食管癌經腹、右胸二切口或經右胸、腹、左頸的食管癌患者術中行改良空腸造瘺置管， 效果良好。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組食管癌患者中， 男35例， 女12例。行經右胸、上腹、左頸三切口手術8例， 經右胸、上腹二切口手術39例， 其中術前合并慢性支氣管肺炎、肺氣腫6例， 合并高血壓5例， 合并糖尿病3例。

1. 2 手術方法 三切口手術時先剖右胸或胸腔鏡下充分游離胸段食管， 清掃胸內各組淋巴結， 關胸后再剖腹游離胃， 切除胃小彎側制成管狀胃， 然后于左頸切口游離頸段食管， 將管狀胃上提至頸部與頸段殘留食管行手工或機械吻合。二切口手術時先剖腹游離胃， 并切除胃小彎側制成管狀胃， 再剖右胸游離胸段食管， 清掃胸內各組淋巴結， 然后將管狀胃與食管殘端機械吻合。兩種術式均在上腹主要手術結束后， 關腹前， 距屈氏韌帶約20 cm處空腸對系膜側做雙荷包造瘺， 順行置事先剪短后的營養管于空腸遠端， 置入長度約25 cm。收緊荷包線打結， 順腸壁縫合兩針漿肌層用空腸外側壁將營養管包埋約1.5 cm， 另于包埋處營養管的近端縫合空腸漿肌層1針， 留置此縫線及置營養管處遠側的荷包線。尾端經腹壁戳口引出。將營養管管周空腸漿肌層與戳口處腹膜用先前留置的縫線縫合固定。營養管于戳口皮膚處做縫合固定。術后20 h左右首先自營養管滴入溫生理鹽水500 ml+10%氯化鉀30 ml， 如無不適， 輸液后48 h自營養管緩慢滴入瑞能（現為瑞仙， 華瑞制藥）500 ml， 之后若患者無明顯不適則逐日加至全量（瑞素1000～1250 ml， 能量約1500～1800 kcal）。術后5 d復查胸片， 結合臨床癥狀， 考慮無吻合口瘺及胃潴留后拔除胃管， 逐漸經口進食流質、半流質。傷口愈合拆除縫線后帶營養管出院。

2 結果

全組無手術死亡。術后發生并發癥5例， 同時吻合口瘺伴支氣管胸膜瘺、肺部感染3例， 雙側喉返神經損傷2例。術后有5例在行腸內營養過程中有不同程度腹脹、腹瀉等不適， 予營養液加溫， 調節滴速， 降低濃度及止瀉藥物管喂等處理后， 有2例不能完成每日計劃腸內營養量。對未完成的計劃由靜脈途徑補充。無乳糜胸， 無二次手術， 無腸瘺及腸梗阻， 無腹壁感染， 無術后腹痛。術后10～15 d出院。

3 討論

食管癌患者絕大多數為中老年人， 除心肺等重要臟器功能減弱外， 多伴有胃腸蠕動功能減退、腸黏膜屏障功能減弱， 或伴有一些慢性疾病， 對手術創傷的耐受力下降， 更增加了術后并發癥的發生率[1]。而腸內營養相對腸外營養， 不但可安全、有效的供給營養， 還可改善腸黏膜屏障功能， 提供谷氨酰胺等腸黏膜細胞所需要的組織特需營養， 促進腸蠕動功能的恢復， 加速門靜脈系統的血液循環， 促使胃腸道激素的分泌， 營養物質中的營養因子直接進入肝臟等腸內營養所不具備的優勢[2]。這些對食管癌患者術后維持腸道黏膜屏障、維持內臟各器官的生理功能、防止腸道細菌移位和內毒素吸收所致的腸源性感染、維護機體的免疫功能等方面有重要意義[3]。

由于現成的營養管較長， 以前未切取營養管而使用整根管道， 腹壁外會殘剩較長的管道， 給患者帶來不便， 因此現在于距營養管起始端 75 cm處剪除前段管道， 留用剩下的部分管道， 則腹壁外僅留置約15 cm管道， 這樣腹壁外管道便于護理， 也減少了給患者帶來的不便， 也減少了患者意外牽拉營養管或拔除營養管的可能。置于空腸內部分營養管的前端不剪側孔， 這樣可在拔除營養管時能夠順利拔除。本院曾經保留營養管前端的側孔或人為剪出兩個側孔， 以防營養管堵管， 現在實踐證實無需剪側孔， 只要每日沖管兩次， 也不易發生堵管情況。留置的營養管組織相容性較好， 可長期保留， 后期也可在患者化療過程中因惡心嘔吐， 不能經口進食時利用此營養管灌注流質飲食。曾經用過胃管， 甚至小號乳膠管造瘺， 目的是一防止堵管， 二是考慮可經造瘺管注入稍大顆粒的半流質食物， 但發現后者因管道較粗， 易出現后期腸道梗阻， 腹痛等后遺癥， 且因組織相容性較差而保留時間不能過長。改良后行造瘺管不易滑出， 且腸壁開口得到了保護加強， 因此不易出現腸瘺及腹壁感染。本院曾發生1例患者造瘺后造瘺管向外部分滑出， 致營養管側孔位于腹壁內， 致營養液及腸液污染腹壁， 造成腹壁嚴重感染， 后經治療康復。endprint

食管癌患者開胸術后最常見的并發癥為心肺并發癥[4]。同時經鼻胃管胃腸減壓、經鼻空腸營養管管喂營養會堵塞一側鼻腔， 鼻咽部因異物可引起黏膜充血， 分泌物增多， 影響呼吸功能。加之患者對其耐受性較差， 影響術后咳嗽、排痰， 增加反流和肺炎的機會， 并且鼻腸管放置時間一般不超過3～4周， 不適合長時間管喂腸內營養支持。作者對本組47例高齡食管癌患者采用了空腸造瘺置管后發現， 其減輕了經鼻置管所造成的咽部不適及對吻合口的壓迫， 有利于咳嗽、排痰， 減少肺部并發癥及吻合口瘺[5]。同時也減少了因肺部并發癥和咽部刺激所造成的不適、煩躁等可能誘發心律失常， 心功能不全的因素。從而有效地降低了術后心肺并發癥的發生。改良后的空腸造瘺置管對患者來講耐受性好， 可長時間保留營養管， 且固定較好， 本組患者未發生患者自行拔除營養管情況， 能夠保證較長時期的腸內營養的供給。此組病例中出現的1例吻合口瘺伴支氣管胸膜瘺的患者因瘺口較大， 術后5個月仍吻合口未愈， 依賴腸內營養支持， 患者支氣管胸膜瘺愈合， 仍繼續腸內營養支持， 患者病情穩定。2例雙側喉返神經損傷的患者因進食嗆咳， 術后不能常規進食， 依賴腸內營養， 患者逐漸過渡至自己經口進食。在經鼻置空腸營養管中較為常見的因患者自行拔管或因固定不牢引起的營養管滑出至胃內， 導致腸內營養終止轉為全腸外營養的情況， 此組患者行改良空腸造瘺置管后則避免了這種情況的發生。在保證營養的同時， 也保證了進行基礎疾病藥物管喂的治療。從而減少靜脈輸液量， 減少輸液時間， 減輕患者心肺等重要臟器的負擔， 減少不必要的基礎疾病靜脈途徑給藥及減輕患者經濟負擔。而腸內營養液及電解質的補充較方便、安全， 與靜脈補液相結合， 能夠很好的維持水、電解質平衡。從而減少了患者因水、電解質失衡、紊亂而誘發心、肝、腎等器官并發癥風險。

雖然空腸造瘺置管有引起腸梗阻及腸瘺等風險， 但選用營養管造瘺， 并置管前所縫荷包圈直徑僅略大于造瘺管直徑， 且用腸管包埋一段造瘺管時也緊貼管壁， 因而不易造成腸梗阻。同時， 上述處理出加強了對造瘺管的固定和加強了腸壁切口的包埋， 使造瘺管不易滑出和增加了對腸壁切口的保護， 因而不易造成腸瘺， 從而也大大減少了腹膜炎或腹壁感染并發癥的風險。對經腹、右胸食管癌切除術患者來說， 置鼻腸管不方便， 在開腹時行空腸造瘺置管簡單易行， 為患者術后提供充足營養保證的同時， 減輕不適感， 減少心肺等重要器官并發癥， 對促進術后的盡快恢復具有積極意義。

參考文獻

[1] 牛憲萍， 邵莉， 陳巍， 等. 腸內營養在高齡老年患者中的臨床應用價值.同濟大學學報（醫學版）， 2010， 31（3）：68-70.

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[3] 蔡炯， 劉有英， 熊金萍， 等.外科術后患者的營養支持.同濟大學學報（醫學版）， 2007， 28（2）：71-73.

[4] 王允， 趙雍凡， 劉華英， 等. 食管癌患者術后并發心房顫動的臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志， 2005， 12（1）：11-14.

[5] 楊緒全， 趙映瑞， 宋祖華， 等.外科治療胸上段食管癌源40例. 華西醫學， 1999， 14（4）：459-460.

[收稿日期：2013-11-13]endprint