48例不吻接血管空腸代胃術在食管手術中應用

林招賢　潘小杰　吳榕龍　歐德彬

【摘要】 目的 探討不吻接血管空腸代胃術在胃大部分切除術后發生的各類食管、胃惡性腫瘤再發行食管手術患者中的臨床應用價值。方法 回顧性分析胸外科行胃大部分切除術后再發惡性腫瘤后行二次手術切除病灶， 同時行不吻接血管空腸代胃術的48例患者。結果 48例患者術后均存活， 無死亡病例發生。1 例術后出現頸部吻合口瘺， 2例全胃切除術后再發食管癌行食管空腸胸頂吻合術， 發生食管空腸吻合口瘺， 經換藥及胸腔沖洗等保守治療治愈。4 例發生吻合口狹窄， 經胃鏡擴張后未復發。結論 對胃大部分切除術患者術后發生胃、食管部位惡性腫瘤患者再次行手術切除病灶后， 利用不吻接血管空腸代胃術重建消化道， 在臨床效果顯著， 能夠一定程度延長患者5年生存期。

【關鍵詞】 不吻接血管空腸代胃術；食管；胃癌

胃大部分切除術是臨床常用的一種外科手術， 對于各種潰瘍病、食管癌、胃癌具有很好的治療效果。然而在胃大部分切除術之后， 為了重建消化道以期一定程度提高患者生活質量[1]， 需要為患者實行代胃手術， 目前臨床上尚沒有一個比較完美的公認的代胃術。本文主要研究的是胃大部分切除術后患者再發胃癌、食管癌患者行不吻接血管空腸代胃術， 現作者將2002年1月～2014年3月期間48例患者的研究資料整理總結， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2002年1月～2014年3月期間在福建省立醫院胸外科行胃大部分切除術后再發惡性腫瘤后行二次手術切除病灶， 同時行不吻接血管空腸代胃術的48例患者。其中男27例（56.25%）， 女21例（43.75%）， 年齡39～ 75歲， 平均年齡（50.2±2.1）歲。首次手術中胃潰瘍患者29例， 胃癌患者11例， 十二指腸潰瘍患者4例， 食管癌患者4例。具體手術方式全胃切除6例、胃代食管弓上吻合3例、胃代食管弓下吻合僅1例， 其余20例患者采用畢羅氏Ⅰ式， 而另18例患者采用畢羅氏II式。另取同時期的48例同樣類型患者作為對照組， 其中男26例（54.17%）， 女22例（43.83%）， 年齡37～ 74歲， 平均年齡（50.4±2.3）歲。

1. 2 再次發病情況 食管中段癌17 例， 食管下段癌 12 例， 賁門癌累及食管中下段7 例， 胸腔胃竇癌 3 例，長期胃癱 1 年 1 例， 食管胃重復癌6例。賁門癌術后吻合口瘺及切端殘留各1例。術后病理：食管中下段癌均為鱗癌賁門癌及胸腔胃竇癌均為腺癌；長期胃癱術后病理為慢性萎縮性胃炎。賁門癌術后切端癌殘留的術后病理為重度不典型增生。

1. 3 方法 21例患者選擇先從左胸切口探查食管腫瘤情況， 另27例患者選擇右側探查。隨后在腹部正中切口開始手術， 畢羅氏Ⅰ式患者切口皮膚、逐層分離筋膜、脂肪后暴露出腹腔， 仔細觀察腹腔病變情況， 對左動脈旁、食管旁、賁門旁、幽門周圍的淋巴結進行徹底清掃， 并將殘留胃以及食管下段切除。切除完畢后Treitz韌帶約10～15 cm處將空腸切斷， 并選擇適宜的血管弓， 將斷端游離的空腸用圓形吻合器于食管斷端縫合， 重建消化道。行畢羅氏II式手術患者同樣先清掃淋巴結， 切斷空腸的血管分支并保留腸邊緣血管弓， 隨后將遠側空腸斷端和食管吻合， 而近側空腸則于遠側空腸行 Roux-en-Y 吻合以確保空腸功能的完整性。其余10例患者中全胃切除6例、胃代食管弓上吻合3例、胃代食管弓下吻合僅1例。另對照組48例患者在首次手術行胃大部分切除后， 同樣再發惡性腫瘤， 因各種因素拒絕行不吻接血管空腸代胃術， 僅實行保守治療。

1. 4 觀察項目 觀察不吻接血管空腸代胃術的48例患者5年生存率。

1. 5 統計學方法 研究所得數據采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗， P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 再次手術結果 全組無手術死亡發生， 手術切端未見癌殘留， 1 例術后出現頸部吻合口瘺， 2例全胃切除術后再發食管癌行食管空腸胸頂吻合術， 發生食管空腸吻合口瘺， 經換藥及胸腔沖洗等保守治療治愈。4 例發生吻合口狹窄， 經胃鏡擴張后未復發。

2. 2 術后5年生存率 不吻接血管空腸代胃術組患者術后生存5年以上 9 例， 其余22例還在繼續隨訪中。對照組生存5年以上 2例， 其余8病例還在繼續隨訪中， 差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

行胃大部分切除術的患者， 有很大一部分患者會再發食管癌、胃癌、胃食管重復癌等惡性腫瘤， 嚴重影響了患者的生活治療和生存周期。為了進一步的改善生活質量， 減輕患者的痛苦， 可以對患者實行不吻接血管空腸代胃術。Mansour等[2]認為在行代胃手術中， 可以選擇結腸作為移植臟器， 其優勢在于結腸長度較長， 且酸堿能力強， 不會對結腸功能造成較大影響， 同時也解決了胃消化功能的問題。也有文獻報道稱在重建消化道的過程中， 橫結腸和降結腸作為首選的方案[3]， 但是也有學者認為結腸代食管， 其手術難度大， 不能保證手術的順利進行， 也無法保證術后療效。近年來臨床采用空腸代胃方案來解決胃大部分切除術后患者重建消化道， 很多食管癌、胃癌的患者在行胃大部分切除術后， 選擇空腸代胃， 其優勢有以下幾點：①對于胃切除術后再發胃、食管惡性腫瘤患者， 該術式能夠預防淋巴結轉移和腫瘤殘留情況發生；②將病灶周圍如胃左動脈旁、賁門旁的淋巴結可以有效清掃， 避免殘留；③空腸的口徑和食管相仿， 同時血供也較為豐富， 術后能確保良好的吻合口層次， 有效降低了吻合口瘺發生率；④空腸較結腸而言無惡臭， 相對而言生活質量較高。但是需要注意的是空腸代胃術中空腸的長度應當是等同于系膜血管的長度， 因此務必要對系膜血管弓進行保護。豐富的血供是手術成功的重中之重。很多胃切除術術后再發腫瘤患者放棄手術治療， 這種做法是不可取的， 空腸代胃術還是能一定程度提高療效， 延長患者生命。通過上述結果可知， 代胃組患者的5年存活率18.75%， 顯著高于對照組的4.17%， 差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 采用以空腸作為代胃的器官， 不但保證了手術清掃徹底， 也很好的避免了結腸異味等缺點， 但本術式術前一定要很好地選擇病例， 并做好隨時改變手術方式的術前準備。

參考文獻

[1] 瞿元元，戴波，孔蘊毅，等.多西他賽聯合潑尼松治療轉移性去勢抵抗性前列腺癌的臨床分析.中華泌尿外科雜志， 2013， 34（7）： 505-509.

[2] Mansour KA， Bryan FC. Cafison GW. Bowel interpersition for esophageal replacement twenty five years experience. Ann Thorace Surg， 1997，64（3）：752-757.

[3] 劉超.改良“ss"法空腸代胃術式在全胃切除后消化道重建中的應用.新醫學， 2008，39（11）：732-734.

[收稿日期：2014-04-09]endprint