非酒精性脂肪肝伴2型糖尿病患者左室舒張功能的影響

趙瑜等

[摘要]目的探討非酒精性脂肪肝（NAFLD）對2型糖尿病患者左室舒張功能的影響。方法納入596例2型糖尿病住院患者，進行腹部超聲、頸動脈超聲、心臟超聲等檢查，以E/A作為評估左室舒張功能的指標，分為NAFLD組和非NAFLD組，組內或組間差異比較用單因素方差分析或χ2檢驗，并采用多因素Logistic回歸分析對可能影響舒張功能的因素進行分析。結果2型糖尿病合并NAFLD組的BMI、收縮壓、丙氨酸氨基轉移酶、甘油三酯、LDL膽固醇、HbA1c、HOMA_IR、頸動脈內膜中層厚度顯著高于無NAFLD組（P<0.05），E/A值顯著低于無NAFLD組（P<0.05）；NAFLD與左室舒張功能減退的相關性經多因素Logistic回歸分析進行校正后OR值為1.72（95%CI 1.26～2.75，P<0.05）。結論在2型糖尿病患者中，NAFLD是左室舒張功能減退的重要危險因素。

[關鍵詞]非酒精性脂肪肝；2型糖尿病；左室舒張功能

中圖分類號：R587.1文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2014）04_0293_03

[Abstract] Objective To evaluate the influence of non_alcoholic fatty liver disease （NAFLD） on left diastolic ventricular function in type 2 diabetes patients. Methods The type 2 diabetic patients were enrolled （n=596）， tests like abdomen ultrasound， carotid artery ultrasound， cardiac uhrasonography were cawied out. E/A was used as an index to evaluate the left ventricular diastolic dysfunction， and patients were divided into NAFLD group and non_NAFLD group. Using one_way ANOVA or chi_square test as a method to analyze the differences between two groups. Using multi_factor Logistic regression analysis to analyze the factors that may influence the left ventricular diastolic function . P<0.05 considered statistically significant.Results Body mass index， systolic pressure， alanine aminotransferase， triglyceride， low density lipoprotein cholesterin， HbA1c， homeostasis model assessment of insulin resistance （HOMA_IR）， intima_media thickness （IMT） were significantly higher in individuals with NAFLD than in those without NAFLD （P<0.05）. Patients with NAFLD had a remarkably lower E/A（0.82±0.18， P<0.05）. NAFLD remained independently associated with left ventricular dysfunction in multivariate logistic regression analysis （Odds Ratio 1.72， 95%CI 1.26～2.75， P<0.05）. Conclusions NAFLD is an independent risk factor of decline of left ventricle diastole function in type 2 diabetes patients.

[Key words] Non_alcoholic fatty liver disease； Type 2 diabetes mellitus； Left ventricular diastolic function

近年研究發現，非酒精性脂肪肝（Non_alcoholic fatty liver disease，NAFLD）患者相較于正常人更易出現心功能減退[1，2]。而糖尿病作為目前高發的慢性內分泌代謝性疾病，與心腦血管疾病關系密切，本文擬探討非酒精性脂肪肝對2型糖尿病患者左室舒張功能的可能影響。

1資料與方法

1.1一般資料：2012年6月至2013年12月期間在我院住院的2型糖尿病患者，排除高血壓病、缺血性心臟病，服用噻唑烷二酮類降糖藥物，過量酒精攝入（飲酒折合乙醇量<140g/周，女性<70g/周），病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病、甲狀腺功能減退癥等可導致脂肪肝的特定疾病，應激狀態，嚴重的心、肝、腎疾病及其他糖尿病嚴重并發癥等情況，將其分為合并NAFLD組與無NAFLD組。2型糖尿病的診斷采用《2010年中國2型糖尿病防治指南》中的診斷標準[3]；NAFLD的診斷采用《2010年中華醫學會非酒精性脂肪性肝病診療指南》中的診斷標準[4]。符合條件的2型糖尿病患者共596例，其中男332例（占55.70%），女264例（占44.30%）。符合診斷的NAFLD患者共404例（占67.78%），非NAFLD患者192例（占32.22%）。

1.2方法：記錄其年齡、性別、BMI、血壓情況、吸煙情況、糖尿病病程，丙氨酸氨基轉移酶、血清肌酐、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL_C）、糖化血紅蛋白（HbA1c），行頸動脈超聲測雙側頸動脈內膜中層厚度（記錄較厚的一側），禁食8～10小時后行腹部超聲，行心臟超聲檢查測室間隔厚度、左室后壁厚度、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數，二尖瓣口舒張早期E峰速度峰值/二尖瓣口舒張晚期A峰速度峰值（E/A）。以E/A值作為對左室舒張功能評價的依據，E/A<1視為左室舒張功能減退。

1.3統計學處理：所測數據采用SPSS13.0版統計學軟件進行統計學處理，計量資料用（x-±s）表示，組間差異如符合正態分布則采用t檢驗，不符合正態分布則采用秩和檢驗，定性資料組間差異用χ2檢驗。NAFLD與左室舒張功能的相關性應用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組基礎資料與影像學實驗室檢查結果比較：見表1。從表1可見，較于無NAFLD的2型糖尿病患者，合并NAFLD患者組的男性患者較多，糖尿病病程相對較短，平均年齡較小，BMI、收縮壓、HOMA_IR、丙氨酸氨基轉移酶、甘油三酯、LDL_C、游離脂肪酸、HbA1c、頸動脈內膜中層厚度值較高，差異有統計學意義（P<0.05）。血壓、心率、當前吸煙狀況、血肌酐水平兩組間比較差異無統計學意義。NAFLD組E/A均值<1，且E/A<1患者人數與無NAFLD組間差異有統計學意義（P<0.05）；左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數、室間隔厚度、左室后壁厚度兩組間比較差異無統計學意義。

3討論

NAFLD是指除外過量飲酒和其他明確的肝損害因素所致的、以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征，它與2型糖尿病擁有共同的危險因素如過度的能量攝入、腹型肥胖、胰島素抵抗等[5]。越來越多的證據也表明，NAFLD可能增加2型糖尿病患者的血糖控制難度、糖尿病慢性并發癥如心血管疾病和慢性腎臟疾病的發病率[6]。在臨床工作中，我們發現NAFLD與2型糖尿病常常共同存在，2型糖尿病患者NAFLD患病率可高達28%～55%[4]。本次研究對象中NAFLD患者占67.78%，患病率高于文獻報道，可能與住院患者有更嚴重的代謝紊亂相關。此外，NAFLD組BMI、收縮壓、HbA1c、甘油三酯、LDL膽固醇、HOMA_IR水平更高，體型、血糖控制、脂代謝情況更差，胰島素抵抗更嚴重。

心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因，而頸動脈內膜中層厚度與心血管事件密切相關，且對心血管風險有一定預測作用[7]。本研究顯示合并NAFLD的2型糖尿病患者頸動脈內膜中層厚度明顯增加，預示該組人群有更高的心血管意外風險。Targher[8]等進行的前瞻性研究也發現，經過5年隨訪后，伴有NAFLD的2型糖尿病患者其發生冠心病、缺血性腦卒中及心血管相關性死亡的風險顯著增加。

心功能減退早期往往表現為心臟舒張功能減退，可通過心臟多普勒超聲檢測到，E/A<1可作為評估左室舒張功能減退的一項指標[9]。本次研究比較了兩組間左室形態學指標及左室射血分數均未出現顯著性差異，而合并NAFLD的2型糖尿病患者組E/A均值顯著低于非NAFLD組，存在左室舒張功能減退的患者比例顯著高于非NAFLD組，提示合并NAFLD的患者左室舒張功能減退更嚴重、患病率更高。糖尿病可引起心臟結構的變化如心肌肥厚、纖維化和脂質沉積，即使不患有缺血性心臟病或高血壓的2型糖尿病患者，也可能出現心臟結構和功能的改變[10]。此外也有研究發現脂肪肝可能會增加心功能減退的風險，目前認為主要與脂質代謝紊亂、胰島素抵抗、動脈粥樣硬化等引起心肌代謝異常相關[1，2]。但在校正了年齡、性別、BMI、收縮壓、血脂、HOMA_IR及HbA1c等多項因素后，NAFLD與左室舒張功能減退仍有較高的相關性，提示在2型糖尿病患者中NAFLD為左室舒張功能減退的獨立危險因素。其具體機制目前尚不明確，從病理生理機制角度出發，可能與NAFLD患者肝臟及脂肪組織釋放CRP、IL_6、TNF_α及其他炎癥因子顯著增多損傷血管內皮、影響心肌代謝有關[11]。

因此，我們認為，合并有NAFLD的2型糖尿病患者在尚無確切心功能不全的臨床癥狀、左室的形態學及收縮功能尚基本正常時，已可檢測到舒張功能不全的特征，此為心功能受損的早期表現，故對于2型糖尿病患者，應重視NAFLD的早期診斷和治療，并對合并有NAFLD的患者及早進行心臟功能的評估。若能在2型糖尿病合并NAFLD患者心臟損害的亞臨床階段采取有效措施防止心臟功能進一步受損，對延緩病情進展有重要意義。

參考文獻

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（收稿日期：2014_3_21）

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（收稿日期：2014_3_21）