老年患者全肺切除術(shù)后心律失常的護理

沈莉　祝鑫海　駱立新

[關(guān)鍵詞]肺癌；全肺切除；心律失常；護理

中圖分類號：R473.6；R61文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）04_0348_03

心律失常是開胸術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。全肺切除術(shù)由于創(chuàng)傷大、肺功能喪失多、血流動力學改變明顯、術(shù)后兩側(cè)胸腔壓力不均衡而容易產(chǎn)生縱隔移位等原因，較肺葉切除術(shù)后并發(fā)心律失常更為常見，嚴重者可致死亡。過去認為，老年肺癌患者由于心肺代償功能欠佳，不適宜行全肺切除術(shù)，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，各種監(jiān)護和治療手段的完善，越來越多的學者認為單純年齡不屬于手術(shù)禁忌證，而且人們對自身生活質(zhì)量的要求也愈來愈高，許多高齡肺癌患者愿意選擇外科治療。我們回顧了近7年來因肺癌行全肺切除術(shù)的老年患者89例，術(shù)后發(fā)生心律失常49例，通過對原因的分析，探討相應的護理策略。

1資料與方法

1.1一般資料：2007年1月至2013年12月我科行全肺切除術(shù)老年肺癌患者共89例（男59例、女30例），年齡65～79年，平均（70.2±4.5）歲，左全肺切除80例，右全肺切除9例。術(shù)前合并高血壓病或冠心病45例，合并慢性支氣管炎或肺氣腫36例。術(shù)前均由支氣管鏡或肺穿刺證實為肺惡性腫瘤，術(shù)后病理：鱗狀細胞癌43例，腺癌35例，細支氣管肺泡癌5例，混合型癌5例，小細胞癌1例。

1.2方法：術(shù)中、術(shù)后用多功能生命監(jiān)護儀進行連續(xù)心電、血壓、末梢氧飽和度監(jiān)護至少術(shù)后72h，詳細記錄心律失常出現(xiàn)的時間、類型及治療的結(jié)果，診斷標準參考人民衛(wèi)生出版社第六版《診斷學》教材，并把研究組中術(shù)后未發(fā)生心律失常者設(shè)為對照組，兩組間患者年齡、性別等資料差異無統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

本組患者均在術(shù)后30天內(nèi)痊愈出院，未發(fā)生嚴重致死性并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生心律失常49例（發(fā)生率55.1%），其中男38例，女11例；左全肺切除者44例，右全肺切除者5例；術(shù)前合并心肺疾病者39例；手術(shù)時間>3小時23例；術(shù)中低血壓者20例，術(shù)中術(shù)后氧飽和度低于90%（持續(xù)時間≥10min）者35例；術(shù)后電解質(zhì)紊亂者心律失常發(fā)生16例；術(shù)后鎮(zhèn)痛不滿意者26例。

心律失常類型：竇性心動過速17例，室上性心律失常28例，包括頻發(fā)房性期前收縮4例、房顫23例、加速性交界區(qū)異搏心律1例，頻發(fā)室性期前收縮6例，表現(xiàn)為不同類型心律失常混合發(fā)作2例。心律失常始發(fā)時間：出現(xiàn)于術(shù)后24h內(nèi)21例；24～48h 18例；48～72h 9例，72h以后1例。

3原因分析

3.1年齡因素：研究表明，隨著年齡的增加，心臟竇房結(jié)起搏細胞的數(shù)量逐漸減少，75歲以后正常竇房結(jié)細胞僅剩下約10%，心臟傳導系統(tǒng)的神經(jīng)纖維密度逐漸減少，心排量、心肌對氧的利用率明顯下降，這一趨勢在男性中更為常見[1]。老年患者開胸術(shù)后應激狀態(tài)，兒茶酚胺分泌增加，增加了心肌的應激性、自律性和傳導性，興奮性相對增強的異位節(jié)律細胞更容易搶先奪獲和超速抑制竇性心律，使心律失常發(fā)生的危險性顯著增大[2]。

3.2術(shù)前合并心肺疾病：肺癌患者血液粘滯度增高，老年患者術(shù)前合并心血管疾病或慢性阻塞性肺疾病COPD，多有心肌或傳導系統(tǒng)的異常，當術(shù)后肺通氣功能進一步下降，缺氧等因素加重可誘發(fā)心律失常。老年患者同時多有動脈粥樣硬化，心血管應變能力減弱，發(fā)生心律失常的幾率大大增高。

3.3手術(shù)操作因素：有報道全肺切除術(shù)后心律失常發(fā)生率55.56%[3]。全肺切除后肺容量儲積短時間內(nèi)明顯減少使患者的血流動力學發(fā)生改變，從而導致心臟負荷加重，最終誘發(fā)心律失常的發(fā)生。手術(shù)時間>3小時，肺組織受壓迫牽拉時間較長造成迷走神經(jīng)叢張力增加，誘發(fā)心律失常；支配心臟的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)在主動脈弓和氣管分叉處之間形成心叢，損傷后易產(chǎn)生折返運動和觸發(fā)激動，誘發(fā)心律失常[4]。

3.4術(shù)中低血壓和術(shù)后缺氧：術(shù)中失血引起低血壓時間較長及麻醉藥物對心肌的作用，可加重已有的心律失常或誘發(fā)新的心律失常。故術(shù)中手術(shù)醫(yī)師應和麻醉師密切配合，保持血壓平穩(wěn)，避免心肌缺氧[5]。全肺切除術(shù)后，短時間內(nèi)肺的有效通氣量及通氣血流比變化較大，造成低氧血癥；胸腔內(nèi)壓力改變可致縱隔移位和呼吸系統(tǒng)功能不全，導致心臟供血不足，極易誘發(fā)心律失常。

3.5傷口疼痛：術(shù)后傷口疼痛使呼吸運動和咳嗽排痰受到限制，導致術(shù)后不同程度低氧血癥的出現(xiàn)，進而誘發(fā)心律失常。疼痛患者心理緊張、煩躁焦慮，可促使機體兒茶酚胺、醛固酮、皮質(zhì)醇、抗利尿激素以及腎素血管緊張素的釋放，這些激素可引起機體水鈉潴留、血管收縮、血壓升高、心率增快甚至心律失常[6]。

3.6水電解質(zhì)平衡紊亂：術(shù)后的液體正平衡量過大可導致組織器官水腫，產(chǎn)生缺血、缺氧及酸中毒等，繼而引發(fā)心律失常。全肺切除術(shù)后肺循環(huán)的容量在短期內(nèi)明顯下降，如果補液過多或速度過快，易引發(fā)心功能衰竭；機體中鈉、鉀、鎂與鈣離子等的水平變化是影響心臟節(jié)律運動的重要因素，低鉀或高鉀血癥會引起心肌興奮性增強，導致房室傳導阻滯、室性心律失常，嚴重者心臟停搏；體溫、血壓過高或酸堿失衡，均可加重心臟負荷誘發(fā)心律失常。

4護理對策

4.1整體評估及護理：對于擬行開胸手術(shù)老年患者，入院時護士一定要詳細詢問病史，針對個人情況做好護理評估，正確估計患者對手術(shù)的耐受能力。主動與患者及家屬交流，做好健康宣教，多介紹手術(shù)成功的病例，介紹手術(shù)的安全保障以及手術(shù)后的醫(yī)療護理措施，手術(shù)前是患者心理上最緊張的時刻，護士耐心細致能減輕患者的恐懼、緊張和顧慮，使其以輕松的心態(tài)接受手術(shù)。掌握老年人的心理狀況，激發(fā)患者康復潛能，強化自身免疫力，以此來減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。術(shù)后要及時發(fā)現(xiàn)處理疼痛及其他護理問題，不讓患者有絲毫的擔憂，多巡視、多慰問、多關(guān)心，使其有安全感、信賴感。重視出院時的健康指導，幫助患者樹立和堅定康復的信心。

4.2生命體征監(jiān)測及護理：圍手術(shù)期嚴密觀察病情變化，熟練掌握各種監(jiān)護儀的應用，觀察心律、血壓、氧飽和度與神志的變化，護士要會看一般心電圖，及時識別心律失常危險信號，盡可能去除誘因。老年人出現(xiàn)心律過快、體溫、血壓過高等情況時要迅速向主管醫(yī)生報告，立即處理，以防加重心臟負荷誘發(fā)心律失常，心電監(jiān)護至病情平穩(wěn)。endprint

4.3術(shù)后呼吸道護理：老年開胸患者術(shù)后咳嗽乏力、排痰不暢，導致缺氧，從而影響整個循環(huán)系統(tǒng)。術(shù)前1周嚴格戒煙，保持口腔清潔，指導患者登樓梯、深呼吸、屏氣動作等鍛煉，逐步增強心肺功能，學會有效咳嗽，掌握咳痰技巧。術(shù)中注意呼吸道分泌物的清理，麻醉膨肺前盡量吸出呼吸道及口腔內(nèi)分泌物。術(shù)后持續(xù)吸氧，注意保持呼吸道濕潤，痰液粘稠者采取小量、短時、多次霧化吸入，使痰液稀釋易咳出，排痰后立即溫開水漱口。對排痰困難患者，采取拍背及刺激咳嗽反射、鼓勵深呼吸促使痰液排出。

4.4疼痛護理：有效預防術(shù)后疼痛或減輕疼痛，是預防心律失常的有效方法[7]。術(shù)后常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，72小時撤除后口服曲馬多緩釋片等鎮(zhèn)痛藥物，對痛覺特別敏感的老年患者出現(xiàn)疼痛感覺時要及時鎮(zhèn)痛，護士耐心協(xié)助老人做深呼吸，全身放松，同時做好心理疏導和安撫，保持室內(nèi)環(huán)境安靜，減少探視和干擾，保證患者能充分休息和睡眠。

4.5輸液護理：術(shù)中及術(shù)后的補液應嚴格控制液體量及輸液速度，使得全肺切除老年患者在已有通氣血流比值改變的情況下能夠更好的適應重新形成的通氣血流比例，保證機體的氧供需平衡。需要護士嚴密觀察尿量、尿色、胸腔引流量等，對出入量及血氣、電解質(zhì)檢驗結(jié)果要準確分析，出現(xiàn)失衡立即報告、及時處理。靜脈補鉀、鈣、鎂離子時嚴格控制滴速，防止電解質(zhì)失衡影響呼吸循環(huán)功能。

4.6飲食及生活護理：麻醉清醒血壓穩(wěn)定后予半坐位，給予半流質(zhì)飲食，少量多餐，避免過飽加重心臟負擔，術(shù)后48小時起予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化普食，保持大便通暢，可指導患者每天按摩腹部，以促進腸蠕動。鼓勵患者術(shù)后早期活動，定期協(xié)助患者翻身、在床上肢體活動可以防止深靜脈血栓形成。術(shù)后3天起協(xié)助患者下床活動，并逐漸增加活動量，進行心肺功能康復鍛煉。重視對家屬的健康衛(wèi)生宣教，家屬對疾病和手術(shù)越了解，對患者康復越有利。

心律失常是老年全肺術(shù)后常見并發(fā)癥，對于竇性心動過速、房性期前收縮、偶發(fā)室性期前收縮等，充分給氧、協(xié)助排痰、良好鎮(zhèn)痛、心理疏導、穴位刺激等護理干預，大部分患者可以自行恢復正常[8]。嚴重心律失常患者應及時報告醫(yī)生給予藥物治療。

參考文獻

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（收稿日期：2014-4-24）endprint