全髖關節置換與雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折臨床療效對比研究

滿 達

(廣東省深圳市龍華新區人民醫院 骨科, 廣東 深圳, 518000)

近年來隨著人口老齡化進程的加劇，股骨頸骨折發病率呈大幅上升趨勢[1]。關于該病的治療，自上個世紀30年代國外的SmithPetersen采用切開復位、三刃釘內固定的方法治療以來，使其治愈率有了明顯提高。但在治療過程中，仍有部分患者術后難以達到骨愈合，導致療效較差，股骨頭缺血壞死發生率較高，嚴重影響患者術后的生活質量[2]。關于外科治療，目前較為常用的兩種術式主要為人工股骨頭置換術(BFHR)及人工全髖關節置換術(THR)[3], 為對比兩者的臨床效果，作者分別采用上述兩種術式治療老年股骨頸骨折患者37例，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2011年3月—2012年2月收治的老年股骨頸骨折患者74例，其中男46例，女28例，年齡60～77歲，平均(67.8±8.5)歲。所有患者均經X線平片診斷為股骨頸骨折，且均為GardenⅢ、Ⅳ型；髖臼骨均未見明顯退行性改變，關節置換后能夠保持髖關節功能。除外腫瘤、慢性代謝性疾病導致的股骨頸骨折，除外對側髖關節置換手術史患者，除外腰椎疾病病史或手術史患者，所有患者均神志清楚，無認知功能障礙，能夠與醫務人員良好合作。將上述所有患者按照入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組37例，兩組患者在性別、年齡、骨折類型等方面均無顯著差異(P>0.05), 具可比性。

1.2 研究方法

所有患者入院后均于局部麻醉下行患側脛骨結節骨牽引術，將患肢置于Braun支架上進行持續牽引，并完善相關輔助檢查，行髖關節及股骨正側位片檢查以了解股骨的骨皮質厚度、髓腔密度、形態以及髖臼情況，以備假體選擇時之用。入院后3～5 d, 在患者生命體征正常的情況下實施手術治療。

1.2.1 觀察組：本組患者均給予THR治療。本組患者在連續硬膜外麻醉或全身麻醉下實施手術。所有患者均取側臥位，采用Moore入路[4], 經后方入路顯露髖關節，將關節囊切開或切除，并使患肢處于最大內收內旋位，使股骨頭后脫位，并行股骨頸截骨，將股骨頭取出，之后將髖臼窩內的軟組織、骨贅進行清理，并整理髖臼盂唇，用髖臼銼對髖臼軟骨面進行磨削至細小點狀出血。選擇合適的髖臼假體并置入，調試前傾角與外展角，并將股骨假體置入，完成手術后置引流管引流，并逐層關閉切口。

1.2.2 對照組：本組患者均給予BFHR治療。患者麻醉方法、患者體位及手術入路均與觀察組相同，由患側髂后上嵴的外側沿臀肌向外下、經股骨大轉子的后緣、沿股骨干向股骨遠端切開皮膚及皮下組織，切口長約12 cm, 并經該切口將臀大肌進行鈍性分離，使髖關節及關節囊充分暴露，再將關節囊斜行切開，沿股骨小轉子上方約1.5 cm處進行截骨，將股骨頭取出，并將髖臼窩內的軟組織進行清理，截骨之后修整股骨殘端，使用髓腔銼將髓腔擴大，根據股骨頭直徑選擇假體試模，并置入，復位后調試患肢松緊度，取出假體試模，于假體柄中注入調制好的骨水泥，使之保持15°的前傾角，安裝假體頭，并復位髖關節，檢查假體位置及松緊度合適之后安置負壓引流管，關閉切口，結束手術。

1.2.3 術后處理：所有患者術后均將患肢抬高15°, 并報紙外展中立位以防關節脫位，同時給予抗生素預防感染3～5 d, 并給予預防性抗凝劑抗凝治療。

1.3 觀察指標

詳細記錄所有患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后并發癥發生率等情況，并進行對比分析。

1.4 療效評價

所有患者分別于術后1、3年時按照Harris評分標準[5]根據患肢疼痛情況及關節功能等方面進行評分，滿分100分，優為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為<70分。

2 結 果

2.1 圍術期情況比較

經上述治療，觀察組手術時間顯著長于對照組(P<0.01), 術中出血量及術后引流量均顯著多于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者圍術期情況比較

2.2 術后Harris評分比較

上述兩組患者術后均隨訪3年，其中術后1年時兩組Harris評分及臨床優良率比較無統計學差異(P>0.05), 但在術后3年時，觀察組Harris評分顯著高于對照組(P<0.01)，且臨床優良率也顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 術后并發癥

觀察組術后發生下肢深靜脈血栓1例，肺部感染1例，術后并發癥發生率為5.4%(2/37); 對照組術后發生切口脂肪液化1例，下肢深靜脈血栓形成2例，假體脫位2例，術后并發癥發生率為13.5%(5/37), 兩組術后并發癥發生率比較無統計學差異(P>0.05)。

表2 2組患者術后1、3年Harris評分比較

3 討 論

老年人多存在骨質疏松癥，由輕微外傷或外力作用導致的股骨頸骨折在臨床越來越多見。股骨頸骨折治療后骨折不愈合發生率及股骨頭缺血性壞死發生率均較高，且治療過程中因需制動、臥床等導致的局部感染、股骨頭缺血性壞死、下肢深靜脈血栓、褥瘡、肺部或泌尿系感染等并發癥相對較多，甚至可導致患者死亡[6-7]。積極治療對于恢復其傷前的活動能力及關節功能等均具有重要意義。隨著BFHR及THR在臨床的應用及近年來該技術的發展日趨成熟，上述2種手術在股骨頸骨折的外科治療中均取得了較為良好的效果[8]。目前關于老年股骨頸骨折患者的外科治療，已廣泛認為人工關節置換即為首選手術，且已達成共識[9]。但THR與BFHR兩種術式究竟哪一種療效更好，目前尚存有爭議[10-11]。為了探討上述兩種手術方式在老年股骨頸骨折中的應用效果，作者分別采用上述2種手術治療該病患者37例，并進行了對比分析，結果顯示，觀察組患者手術時間顯著長于對照組(P<0.01), 術中出血量及術后引流量均顯著多于對照組(P<0.01), 術后隨訪過程中發現，術后1年時兩組患者髖關節Harris評分比較無明顯差異，臨床優良率也無明顯差異，但在術后第3年時，觀察組Harris評分顯著高于對照組，同時優良率也顯著高與對照組。上述結果說明，THR與單純BFHR相比，由于手術操作相對較為復雜，故手術用時較長，同時因術中創傷較大，故出血較多，術后引流量較多。但在術后并發癥的觀察中卻未發現顯著差異。另外上述臨床效果及Harris評分結果說明，THR因完全消除了假體與組織的直接摩擦，可有效避免髖臼磨損，降低髖關節持續疼痛發生率，具有良好的功能恢復及減輕關節疼痛作用，同時全髖關節置換術所用材料多數使用壽命較長，術后返修率較低，更重要的是具有更好的遠期效果[12]。BFHR雖然手術創傷較小，且術后早中期療效滿意，但隨著日后活動水平的增高，髖臼磨損率隨之增高，遠期效果相對較差。綜上所述，THR與BFHR在老年股骨頸骨折的治療中均具有較為滿意的效果，但在臨床實踐中仍需密切結合患者年齡、身體狀況、預期生存時間等多種因素綜合進行選擇，對于相對年輕、身體狀況較好、預期生存期較長的患者，應盡可能給予THR, 而相反則應考慮BFHR。

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