腹腔鏡下膽道鏡聯合等離子碎石術與傳統開腹術式治療肝內膽管結石的療效比較

張福鑫

(四川省攀枝花學院附屬醫院, 四川 攀枝花, 617000)

肝內膽管結石屬于肝膽外科常見病、多發病，占膽結石的15%～30%[1], 是位于左右肝管匯合部以上部位的膽管結石，是一種難治的膽道良性疾病。本病可選的治療術式較多，但術后結石容易殘留。傳統的開腹手術方式采取“膽總管切開取石+T管引流術”，具有視野良好、操作方便的優點，但同時也具有創傷大、術后恢復慢等缺點。近年來，微創技術治療肝內膽管結石成為肝膽外科醫生關注的熱點[2]。本研究采用腹腔鏡下膽道鏡聯合等離子碎石術治療28例肝內膽管結石，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年1月—2013年1月本院肝膽外科收治的腹腔鏡下膽道鏡聯合等離子碎石術治療的28例肝內膽管結石患者設為觀察組，另將同期收治的28例接受開腹手術治療的肝內膽管結石患者設為對照組。患者主要以右上腹部不適、寒戰、發熱、黃疸就診，術前均經B超、CT 或MRI確診，未合并肝硬化及肝膽腫瘤，且肝內外膽管無明顯狹窄或肝纖維化萎縮，無上腹部手術史，排除合并心、肺等臟器功能不全及出血傾向明顯者。2組患者在年齡、性別、結石部位等一般資料方面比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組予氣管插管全麻或硬膜外持續麻醉，做右腹直肌旁切口或肋緣下切口10～15 cm，常規切除膽囊，切開膽總管前壁，采用取石鉗配合灌洗器、纖維膽道鏡取石，放置T管及引流管。觀察組予氣管插管全麻，常規“四孔法”建立氣腹，切除膽囊，以電針在膽總管擬切開處輕電灼膽總管前壁，縱向切開1.0～1.5 cm(具體根據膽管結石的多少及大小決定)，劍突下穿刺鞘插入纖維膽道鏡，進行自上而下的全程探查，以取石網籃將發現的結石逐一取出，同時聯合等離子碎石，沖擊輸出能量每次均在2 J以下，其中低檔≥40 mJ, 高檔≥200 mJ，采用纖維膽道鏡做肝內膽管沖洗以利于排出泥沙樣結石，膽總管內置入T管，無損傷線間斷縫合膽總管切口，溫氏孔置引流管，結束手術。2組患者術后處理相同，均常規予術后6周經T管竇道行纖維膽道鏡檢，如發現結石即用取石籃取出。

1.3 觀察指標

觀察指標有: ① 圍術期指標。觀察2組患者平均手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間等指標及術后并發癥發生率(包括切口感染、膽道感染、膽漏、膽道出血、膈下膿腫等并發癥); ② 動態監測術后T管指標。術后1、3、5、7 d經T管監測T管引流量及膽總管壓力; ③ 術后6周比較2組患者結石取盡率。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者圍術期指標比較

觀察組患者手術時間顯著長于對照組(P<0.05), 但術中出血量、術后排氣時間及住院時間均顯著短于對照組(P<0.05); 觀察組術后出現膽漏1例，并發癥發生率為3.6%, 對照組出現膽漏1例，切口感染1例，并發癥發生率為7.1%, 2組并發癥發生率比較無顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較[n(%)]

2.2 2組患者術后T管監測指標比較

2組患者術后1～5 d內T管引流量均逐漸增加，第7天開始逐漸減少，在術后第3天開始，觀察組患者T管引流的膽汁量及膽管壓力均顯著小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后T管監測指標比較

2.3 2組患者結石取盡率的比較

術后6周應用膽道鏡經T管檢查2組患者的結石取盡率發現，觀察組中結石完全取盡26例，結石取盡率為92.86%; 對照組中結石完全取盡22例，結石取盡率為78.57%。觀察組結石取盡率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

肝內膽管結石形成的主要原因包括膽系感染及膽汁淤積等，但目前病因尚未完全闡明，因此缺乏理想的治療方案及預防方法，患者常因結石的存在和局部炎癥的刺激導致膽管的梗阻及狹窄，反過來促進結石的形成，進而形成惡性循環。肝內膽管結石常常導致如肝膿腫、膽汁性肝硬化等一系列并發癥，甚至導致癌變，且肝內膽管結石術后結石容易殘留及復發，成為最復雜和最難治的非惡性肝膽外科疾病之一[3]。本病外科治療方案主要包括有膽總管切開取石+T管引流、肝葉切除術等[4-5]。近年來，隨著腹部微創手術技術水平的不斷提高，腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石的技術越來越成熟，但由于肝內膽管結石的復雜性使較多患者仍需接受傳統的開腹手術，但無論何種方法均需遵循“祛除病灶，解除梗阻，通暢引流，預防復發”的原則。本研究中，觀察組28例肝內膽管結石患者采用腹腔鏡下膽道鏡聯合等離子碎石技術治療，腹腔鏡下顯示膽總管并將其切開后，首先取出容易取出的膽總管結石，但對于肝內膽管結石，腹腔鏡下取石難度非常大，而行膽道鏡下取石可利用其直視與彎曲的特點，避免了取石的盲目性，可顯著降低膽管結石殘石率[6-7]，但是對于肝內較大(特別是直徑>1.5 cm)和嵌頓結石則難以單純用網籃取石，這種情況下常聯合各種碎石方法如等離子震波碎石、鈥激光碎石等[8], 其中等離子碎石術在生理鹽水中運用光纖頭端正、負電極放電產生等離子波進行機械碎石，即應用等離子放能原理定點微爆破碎石，可對膽道鏡難以取出的肝內嵌頓結石起到顯著效果，具有膽道損傷小、安全性高、設備廉價、容易操作等優點[9]。與行傳統開腹手術治療的對照組患者進行比較，觀察組平均手術時間為(166.5±37.6) min, 明顯長于對照組的(97.8±28.1) min, 手術時間長考慮與手術操作的熟練程度具有相關性，隨著內鏡技術及手術經驗的增長，手術時間也會越來越短。同時，觀察組患者術中出血量、術后排氣時間及術后住院時間均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P>0.05)。觀察組術后出現膽漏1例，并發癥發生率為3.6%, 對照組出現膽漏1例，切口感染1例，并發癥發生率為7.1%, 觀察組術后并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05), 可能與本研究樣本量小有關。術后6周應用膽道鏡經T管檢查2組患者的結石取盡率發現，觀察組中結石完全取盡26例，結石取盡率為92.86%, 對照組中結石完全取盡22例，結石取盡率為78.57%, 觀察組結石取盡率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。在防止十二指腸液、胰液反流及維持膽管內壓調節膽汁排泄的過程中，保持Oddi括約肌結構和功能的完整具有重要作用。而傳統開腹手術因使用膽道探條對膽總管下端進行擴張，常造成Oddi括約肌功能暫時或永久性的喪失，使用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡直視下對膽總管下端通暢進行確認，可避免損傷Oddi括約肌功能[10-12]。本研究對2組患者術后T管引流量及膽總管壓力進行動態監測，顯示觀察組術后T管引流量及膽總管壓力均明顯小于對照組，其機制可能與腹腔鏡聯合纖維膽道鏡技術對膽總管下端損傷輕、對Oddi括約肌功能影響小、膽汁排入腸道增加有關。因此，本研究也表明腹腔鏡聯合膽道鏡微創技術對Oddi括約肌的結構和功能損失程度程度小于傳統開腹手術。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡下等離子碎石術治療肝內膽管結石，在腹腔鏡聯合膽道鏡處理肝內膽管結石直觀、微創優點的基礎上，發揮了等離子碎石安全及降低殘石率的優點[13], 是治療肝內膽管結石安全、有效的方法，值得臨床推廣應用。

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