不同術式子宮切除對膀胱功能影響的研究

李俐輝 米梅艷 張紅娟 張素娥

·論著·

不同術式子宮切除對膀胱功能影響的研究

李俐輝 米梅艷 張紅娟 張素娥

目的探討不同術式子宮切除術的臨床應用價值。方法60例不同術式子宮切除患者隨機分為2組，每組30例。對術前、術后最大尿流率、平均尿流率、排尿量、尿流時間、逼尿肌壓、膀胱內壓、尿流、最大膀胱容量等測定并分析。結果術后5 d，組最大尿流率、最大逼尿肌壓及膀胱順應性與術前相比均有明顯下降(P<0.05)；術后1個月，試驗組最大尿流率、最大逼尿肌壓與術后5 d相比明顯好轉，與術前相比仍有輕度下降(P>0.05)，對照組最大尿流率、最大逼尿肌壓與術后5 d相比有好轉，與術前相比仍有明顯下降(P<0.05)。結論三角形子宮切除術對自由尿流率、尿動力的影響低于傳統子宮全切術。

子宮切除術；自由尿流率；尿動力；膀胱功能

近年來我國女性由于子宮良性病變而行子宮切除術者呈上升趨勢，傳統的全子宮切除手術中，不僅切斷子宮各韌帶，恥骨宮頸筋膜，改變膀胱的解剖位置，而且手術操作后造成的神經組織損傷越來越得到人們的重視。本著“最大限度去除腫瘤，最大限度保留器官功能”[1]，我院采用三角形子宮切除術最大限度保留器官功能，并與傳統子宮切除進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2013年6月在我市院婦科因子宮良性病變住院行手術治療的患者60例。納入標準：(1)年齡35～46歲(中位數年齡41歲)，無下腹部手術史；(2)子宮良性病變；(3)宮頸薄層液基細胞學檢查排除宮頸病變；(4)陰道不規則流血者，內膜病理檢查為良性病變；(5)無潮熱、出汗等低雌激素癥狀，1年內未服用激素類藥物，排除內分泌及代謝疾??；(6)無煙酒嗜好，體重在正常范圍；(7)婦科及超聲檢查排除卵巢病變；(8)無泌尿系統癥狀， 無泌尿系統手術和外傷史， 尿常規及尿培養均正常；(9)無陰道壁膨出、子宮脫垂和膀胱壁膨出史；(10)肝、腎功能正常，腎臟B超檢查無異常。60例患者隨機分為2組，每組30例，2組一般資料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 子宮三角形切除術組(試驗組)：于宮底部距兩側宮角0.5～0.8 cm處開始楔形切除宮體；保留兩側漿肌層至子宮峽部；縫合子宮峽部殘端，將保留的兩側漿肌層殘端覆蓋于子宮峽部殘端上，形成新的實性宮體。

1.2.2 傳統子宮全切除術組(對照組):參見傳統子宮全切術，切斷雙側輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動靜脈、子宮主骶韌帶等。

1.2.3 自由尿流率檢查：檢查前1 h囑患者排空大便并飲水300～500 ml。利用尿液收集器進行排尿，尿動力儀自動記錄尿流率曲線。記錄最大尿流率、平均尿流率、排尿量、尿流時間。如果殘余尿加排尿量少于200 ml則重復上述操作。

1.2.4 尿動力(膀胱壓力容積/壓力流率)測定：自由排尿完成后，無菌操作下經尿道向膀胱內置入l0 Fr雙腔導管，用室溫、無菌生理鹽水通過壓力泵以20～50 ml/min速度充盈膀胱，達最強烈尿液患者不能忍受繼續充盈時囑患者帶管自行排尿于尿流計中，逼尿肌壓、膀胱內壓、尿流、最大膀胱容量等同時記錄。

2 結果

2.1 兩種術式術后自由尿流率測定結果比較 術前2組自由尿流率測定結果差異無統計學意義(P>0.05)；術后5 d，對照組最大尿流率、平均尿流率與術前相比明顯下降(P<0.05)，排尿量較術前減少，尿流時間、排尿后殘余尿量比術前相比有增加，但差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組最大尿流率與術前相比下降(P<0.05)，平均尿流率與術前相比下降，但差異無顯著性(P>0.05)，排尿量、排尿后殘余尿量與術前相比無明顯變化(P>0.05)；術后1個月，對照組最大尿流率與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，平均尿流率與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組最大尿流率與術前相比下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月2組最大尿流率比較差異仍有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩種術式術后尿動力測定結果比較 術前2組膀胱功能測定結果差異無統計學意義(P>0.05)；術后5 d，2組最大逼尿肌壓及膀胱順應性與術前比較差異均有統計學意義(P>0.05)，對照組正常尿意膀胱容量較試驗組下降，但差異均無統計學意義(P>0.05)，2組最大膀胱容量較術前均無明顯變化；術后1個月，對照組最大逼尿肌壓與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，膀胱順應性與術前相比無顯著性差異(P>0.05)。試驗組最大逼尿肌壓、膀胱順應性與術前相比下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月2組最大逼尿肌壓比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1兩種術式術后自由尿流率測定結果比較

尿動力學參數試驗組術前術后5d術后1個月對照組術前術后5d術后1個月最大尿流率(ml/s)26±419±5*24±525±614±8*19±7*平均尿流率(ml/s)14±510±5 12±615±37±5*11±4 排尿量(ml)352±98344±89 349±102360±88350±78 356±86 尿流時間(s)25±1029±13 26±1426±1033±1329±14 殘余尿(ml)4±910±20 7±11 3±1120±1711±9

注：與術前比較，*P<0.05

表2兩種術式術后膀胱功能測定結果比較

尿動力學參數試驗組術前術后5d術后1個月對照組術前術后5d術后1個月最大逼尿肌壓(cmH2O)43±1639±14*41±1745±1821±17*34±16*膀胱順應性(ml/cmH2O)99±7088±66*94±60101±66 60±50*84±60 正常尿意膀胱容量(ml)300±92 290±88 303±91295±89 289±94 291±88 最大膀胱容量(ml)405±130410±139 409±126410±120420±111 415±115

注：與術前比較，*P<0.05

3 討論

3.1 女性盆底各組織的整體性 整體醫學是現代社會正在興起的一種醫學體系，它將醫學看成一個有機整體，從整體上來認識醫學的性質、對象和目的[2]。從解剖上看，盆底是一個由肌肉及韌帶將膀胱尿道、陰道子宮、直腸肛門等3組不同器官聯系在一起的整體；從功能學上看，這些盆底組份均接受同一中樞神經系統控制。因此盆底是由3組不同器官構成的、接受同一神經系統控制的功能整體。由此可見，肌肉、韌帶和神經作為聯系紐帶，將泌尿、婦科和肛腸等小層次整體構成了盆底這樣一個大的有機功能整體。因此，盆底任何一組器官的功能發揮與功能障礙均不是孤立的，而是相互關聯的。

3.2 子宮切除術后膀胱功能變化機制 子宮切除術后膀胱功能障礙的病理生理學理論包括:手術的直接損傷、隨后的膀胱周圍組織的纖維化、傳入感覺神經、交感神經和副交感自主運動神經的阻斷以及逼尿肌反射的受損等[3]。術后膀胱功能變化的病因學機制多集中于局部解剖的改變及神經源性膀胱功能障礙，即手術改變了局部解剖位置，損傷和局部破壞了膀胱自律神經引起膀胱壁彈性肌肉纖維的特性下降所致[4]。

3.3 三角形子宮切除術術式優點 (1)子宮能產生多種生物活性物質，具有內分泌功能，保留宮頸和部分子宮體，術后多數患者有少量月經，對年輕女性生理上保持了正常的內分泌功能，同時減少了對心理的負面影響；(2)不切斷子宮周圍的血管和韌帶，保留了子宮動脈上行支-卵巢支，有利于維護卵巢功能，防止子宮切除后卵巢早衰；(3)本術式切除了子宮體中間部分，創面對應縫合后保留了原有子宮的形狀，且各組韌帶保留完好，盆底支持力好，保持了盆底的完整性，防止內臟脫垂；(4)不會損傷周圍的組織和器官，如卵巢、膀胱、輸尿管、直腸、盆壁血管、神經等，使手術安全性明顯提高；(5)手術創面小，盆腔粘連機會大為減少，術后腹痛發生率明顯降低。

3.4 子宮切除術后尿動力學變化 膀胱排尿功能主要受排尿動力和排尿阻力影響[5]，子宮切除后，尿道阻力增加或逼尿肌收縮功能下降，均可影響膀胱排尿功能。尿流動力學檢查，客觀地反映膀胱功能受損程度和類型。自由尿流率測定為理想狀態下排尿，是一個簡單的、非侵入性、安全的檢查方法，在本研究中，三角形子宮切除術由于不切斷子宮骶主韌帶，不分離宮頸旁組織，膀胱幾乎不下推，支配直腸、膀胱的交感、副交感神經幾乎不受影響，雖然術后最大尿流率、平均尿流率、排尿量較術前均有不同程度降低，但與傳統子宮全切術后的尿流參數相比其變化要小得多，考慮可能的原因為手術對膀胱、盆底肌造成的不同程度挫傷，致使三角形子宮切除術后對尿流率仍有不同程度的影響。但無論術后5 d，還是術后1個月，2組最大尿流率均有顯著差異(P<0.05)。

本研究中，子宮全切組的尿動力學檢查異常類型中，膀胱逼尿肌纖維收縮性下降占第1位。逼尿肌收縮力受損的主要原因可能是手術對膀胱、盆底肌造成的不同程度挫傷，影響逼尿肌功能，尤其是手術切斷了子宮主、骶韌帶,損傷了位于其中的控制膀胱運動的副交感和交感神經，并且宮頸膀胱韌帶的切斷也直接損傷了部分控制膀胱運動的神經[6]。手術中膀胱后壁的分離及周圍組織的切除，使得膀胱失去支持組織，解剖位置和結構發生改變，造成內括約肌功能缺陷，這些變化除引起逼尿肌與尿道外括約肌協同功能失調，也可能引起膀胱出口梗阻，當然這種出口梗阻常不是尿道直接狹窄引起，屬于非機械性梗阻[6]，即以逼尿肌、尿道外括約肌協同功能失調為主。本組中也有膀胱感覺過度敏感病例，這可能是由于盆神經的損傷[7]，使得膀胱感受器對排尿刺激的敏感性增加所致。而三角形子宮切除術后尿動力學檢查異常類型中，只有1例膀胱容量減少，2例膀胱逼尿肌收縮乏力?？紤]可能的原因為手術對膀胱、盆底肌造成的不同程度挫傷，影響逼尿肌功能所致。

綜上所述，雖然子宮全切術與三角形子宮切除術術后均存在尿流率、尿動力學的不同程度的改變，但兩者相比仍存在顯著差異，故三角形子宮切除術對膀胱功能的影響明顯小于傳統子宮全切術，該術式由于保留了宮頸，術前應有嚴密的宮頸脫落細胞學支持，術后應定期行宮頸細胞學隨診。從理論上講該術式切除了好發肌瘤等的大部分宮體，但是術后子宮肌瘤發生或復發的問題尚需要遠期隨訪。

1 陳瑤,崔燁.腹腔鏡腹腔鏡保留自主神經廣泛性全子宮切除術的手 術配合.山西醫藥雜志,2011,40:1051-1052.

2 Todo Y,Kuwabara M,Watari H,et al.Urodynamic study on post-surgical bladder function in cervical cancer treated with systematicnerve-sparingradicalhysterectomy.Int J Gynecol Cancer,2006,16:369-375.

3 朱滔,于愛軍,壽華鋒,等.保留一側或兩側盆腔神經的廣泛性子宮切除術治療宮頸癌的可行性及其術后膀胱和腸功能恢復的評價.中華腫瘤雜志,2011,33:53-57．

4 陳麗平,邱君君,劉宏斌,等．全子宮切除對支配膀胱直腸神經 損傷的研究.中國婦幼保健,2012,27:2189-2192．

5 張勇,王丹,馬瑛,等.腹腔鏡保留神經宮頸癌根治術的臨床研究.現代婦產科進展,2010,19:30-32.

6 劉青，何曉春.不同方式子宮切除術對婦女生活的影響.中國初級衛生保健，2003,17:58-59.

7 吳嘉涵,鹿欣.宮頸癌保留神經的廣泛全子宮切除術．國際婦產科學雜志,2009,36:447-449.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.011

項目來源: 河北省人口和計劃生育委員會科技研究計劃項目(2012-A20)

050011 河北省石家莊市第四醫院

米梅艷，050011 河北省石家莊市第四醫院；

E-mail：973093851@qq.com

R 713.4+2

A

1002-7386(2014)11-1633-03

2013-12-11)