妊娠合并心血管疾病體外循環(huán)手術(shù)臨床研究

王紅 侯靜 李呈龍 王曉存 石秋霞 侯曉彤 賈明

·論著·

妊娠合并心血管疾病體外循環(huán)手術(shù)臨床研究

王紅 侯靜 李呈龍 王曉存 石秋霞 侯曉彤 賈明

目的總結(jié)近年妊娠合并心血管病在體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)下行開胸心臟外科手術(shù)的風險情況、體外轉(zhuǎn)機及術(shù)后處理方法和可能對預(yù)后的影響。方法回顧性分析2009年11月至2013年10月期間，體外循環(huán)下開胸心臟外科手術(shù)的16例妊娠合并心血管病患者的臨床資料并分為存活(n=13)及死亡(n=3)組進行比較。結(jié)果存活組左心室射血分數(shù)(59±14)%，轉(zhuǎn)機時間(107±53)min，死亡組左心室射血分數(shù)(38±16)%，轉(zhuǎn)機時間(215±109)min,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04,P=0.03)。患者體外循環(huán)心臟手術(shù)后均立即入心外ICU，存活組入ICU時SOFA評分(9.07±2.50)低于死亡組(12.67±3.51，P=0.05)。存活組1例術(shù)前ECMO輔助，因術(shù)后并發(fā)癥死亡組均放置了機械輔助裝置。結(jié)論妊娠心臟外科手術(shù)治療對患者及胎兒風險均高，術(shù)前應(yīng)盡可能評價和控制危險因素，術(shù)中術(shù)后的嚴密監(jiān)測及積極防治心衰或其他臟器并發(fā)癥非常重要。

妊娠；心血管手術(shù)；體外循環(huán)

由于孕婦特殊的血流動力學(xué)改變,各種心臟病會隨孕期推進進行性加重,如果不干預(yù),心臟功能惡化會嚴重威脅孕產(chǎn)婦生命安全。同時，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)心臟病手術(shù)也隨著妊娠而難度加大，手術(shù)病死率增高，或者因為麻醉、轉(zhuǎn)機及術(shù)前/后治療等，嚴重影響胎兒的存活和娩出[1]。隨著CBP及監(jiān)護技術(shù)水平的發(fā)展，我院近年來救治妊娠合并心血管疾病例數(shù)大幅增長，尤其是發(fā)生心功能不全最終轉(zhuǎn)診我院、突發(fā)主動脈夾層非外科手段無法控制的患者。本文回顧性分析16例患者的臨床資料，探討影響妊娠合并心血管疾病患者CBP心臟手術(shù)預(yù)后的因素、總結(jié)手術(shù)療效和監(jiān)護經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年11月至2013年10月收治的，妊娠合并心血管疾病并接受CBP下開胸心臟外科手術(shù)患者16例，因血流動力學(xué)影響不同，分娩3 d之內(nèi)者納入分析，3 d之后新出現(xiàn)的心血管疾病患者除外。4例先天性心臟病(包括左心室流出道狹窄梗阻，主動脈瓣發(fā)育不良及主動脈瓣二瓣畸形)、3例主動脈夾層伴有主動脈瓣大量反流、2例風濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病、2例感染性心內(nèi)膜炎(二尖瓣脫垂或穿孔，腱索斷裂)并菌栓形成、2例機械瓣膜置換術(shù)后瓣膜血栓卡瓣、2例左心房黏液瘤、1例主動脈根部瘤并主動脈瓣、二尖瓣反流。除1例風心病(死亡)和1例主動脈夾層患者(存活)外均為初產(chǎn)婦，按預(yù)后分為存活組(n=13)及死亡(n=3)組進行比較。見表1。

表1 患者疾病分布情況 例

1.2 手術(shù)操作方法 所有病例術(shù)前均經(jīng)過全院病歷討論，對手術(shù)時機、手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)對進行估計。單獨心臟手術(shù)，或剖宮產(chǎn)結(jié)束同時的心臟手術(shù)均在氣管插管輔助呼吸，全身麻醉下進行[2]。正中開胸，常規(guī)建立CPB和常規(guī)超濾。考慮終止妊娠的患者深低溫停循環(huán)，保留胎兒的取左側(cè)臥位，避免低溫，灌注流量90～100 ml/kg，術(shù)中維持平均動脈壓>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，監(jiān)測胎心。剖宮產(chǎn)術(shù)或終止妊娠手術(shù)均按產(chǎn)科常規(guī)處理，與心臟手術(shù)同時則采用心臟手術(shù)所需麻醉方式。實施心外手術(shù)的術(shù)者均為主刀例數(shù)過千的經(jīng)驗術(shù)者。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 2組NYHA心功能分級見表2。共有8例妊娠28周以下，6例存活，2例死亡。其中4例主動要求終止妊娠，2例心臟手術(shù)后發(fā)現(xiàn)胎兒死亡，2例(孕21周、26周)心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠。余8例患者孕周在28周以上(表2)。超聲心動圖測量的術(shù)前最良好數(shù)值見表2，死亡組左心室射血分數(shù)(LVEF)低(P=0.04)，雖然存活組左心房徑和肺動脈壓較死亡組數(shù)值低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 手術(shù)情況 除1例剖宮產(chǎn)后卡瓣患者，存活組：5例先行心臟手術(shù)(41.67%)，后剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)，4例剖宮產(chǎn)分娩時開始心臟手術(shù)(33.33%)，3例剖宮產(chǎn)或終止妊娠后行心臟手術(shù)(25.00%)；死亡組：1例剖宮產(chǎn)分娩時開始心臟手術(shù)，2例終止妊娠時心臟手術(shù)。術(shù)中轉(zhuǎn)機時間存活組為(215±109)min，死亡組(107±53)min(P>0.05)；阻斷時間2組分別為(86±36)min和(75±41)min。見表2。

表2患者一般情況和CBP時間及超濾量

項目存活組(n=13)死亡組(n=3)P值年齡(歲)28±428±30.94孕周(周) 25±11*24±30.81心律失常(例)21NYHA心功能(例) Ⅰ11 Ⅱ50 Ⅲ50 Ⅳ22超聲心動圖 LA(mm)43±2265±340.20 LV(mm)48±1457±180.38 LVEF(%)59±1438±160.04 肺動脈壓(mmHg)41±2266±240.14轉(zhuǎn)機時間(min)107±53215±1090.03阻斷時間(min)75±4186±360.68超濾液體量(ml)2527±10213333±18930.33

注：LA：左心房；LV：左心室；*除外產(chǎn)后卡瓣患者

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后立即入心外ICU，孕產(chǎn)婦存活率81.25%。死亡患者入ICU時SOFA評分高于存活患者(P=0.05)，并發(fā)癥也明顯多(P<0.01)。發(fā)生心衰或圍術(shù)期心梗的存活組有3例，死亡組有3例，為維持心肺功能，存活組1例“風濕性瓣膜病，產(chǎn)后，機械瓣卡瓣，心功能IV級，肺動脈高壓”患者術(shù)前以體外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助，死亡組1例“風濕性瓣膜病，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄，心功能Ⅳ級”患者術(shù)后以主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)加ECMO輔助；存活組中有1例術(shù)后肺栓塞，未予溶栓，未發(fā)現(xiàn)腦卒中，死亡組2例并發(fā)肺部感染；出現(xiàn)以肌酐明顯升高為表現(xiàn)的腎功損害患者存活組1例，為“主動脈夾層，高血壓Ⅲ期，左腎切除術(shù)后”，死亡組2例，分別為“二尖瓣機械瓣卡瓣，心功能Ⅳ級，房顫”和“馬方綜合征，主動脈夾層，急性心肌梗死，肺部感染”，后2例不能靠藥物恢復(fù)而使用了連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)；肝功明顯異?；蚋吣懠t素血癥2組各1例，均靜脈給予支鏈氨基酸、新鮮血漿、血小板懸液和補充人血白蛋白；術(shù)后膿毒癥存活組1例，死亡組2例，均分娩或終止了妊娠，在進行細菌培養(yǎng)同時給予廣譜抗生素聯(lián)合使用并且在衡量心排血量和外周阻力基礎(chǔ)上進行液體復(fù)蘇和使用血管活性藥物；2組均無出血并發(fā)癥和腦并發(fā)癥。存活組患者在心外ICU住院時間(1.7±0.9)d短于死亡組(11.3±8.3)d(P<0.01)。見表3。

2.4 胎兒情況 存活患者2例要求終止妊娠，2例胎兒死亡，余產(chǎn)健康新生兒。死亡患者2例要求終止妊娠，1例由于心功能極差，28周時行剖宮產(chǎn)分娩加心臟手術(shù)，發(fā)生新生兒窒息。除外自行決定終止妊娠的胎/新生兒存活率為83.33%。見表3。

表3 患者并發(fā)癥、生命支持手段及新生兒情況

3 討論

妊娠合并心血管疾病的發(fā)生率雖然不太高，但是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡非產(chǎn)科因素的首位原因[3]。胎兒發(fā)育成熟時(28周)可以先施行剖宮產(chǎn)術(shù)或同時行剖宮產(chǎn)術(shù)和心臟手術(shù)；對胎兒未發(fā)育成熟的孕婦可以施行心臟手術(shù)，術(shù)后保胎至胎兒成熟[4,5]。我們的結(jié)果也提示胎兒發(fā)育成熟者本人和胎/新生兒預(yù)后較好。

既往文獻報道術(shù)前充分控制危險因素或避免急診手術(shù)對孕婦的預(yù)后至關(guān)重要[6]，2001年發(fā)表的Cardiac Disease in Pregnancy(CARPREG)評分隨著時代進步已顯示出其局限性[7]。2011年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布《妊娠期心血管疾病治療指南》將危險分為4級，其中Ⅳ級屬妊娠禁忌，包括肺動脈高壓、嚴重心室功能下降(LVEF<30%，NYHA Ⅲ～Ⅳ)、重度二尖瓣/主動脈瓣狹窄、主動脈>45 mm的馬方綜合征、主動脈>50 mm主動脈瓣相關(guān)的主動脈疾病[8]。本研究的患者病因不同，13例存在妊娠禁忌，我們也發(fā)現(xiàn)死亡組患者心功能明顯低下，左心房徑大和肺動脈壓較高，后兩者未達到統(tǒng)計學(xué)差異與例數(shù)少有關(guān)。在本研究的死亡組中，2例為心功能Ⅳ級的心衰合并嚴重感染，雖然感染得到了一定程度的改善，但術(shù)前低LVEF在監(jiān)護室未能控制，加上另1例主動脈夾層急診手術(shù)，都必需行剖宮產(chǎn)或終止妊娠；若不立即接受CBP下開胸心臟外科手術(shù)，孕產(chǎn)婦也幾乎沒有生存可能。所以這些患者沒能充分控制危險因素，術(shù)后均繼發(fā)了多臟器衰竭。

孕婦心臟外科CPB 技術(shù)與常規(guī)CPB 技術(shù)有較大的不同，多數(shù)報道CPB 期間盡量使用常溫CPB，高流量、較高平均動脈壓和搏動灌注，避免胎兒氧供應(yīng)不足[5,9]，本研究CPB方法確保了手術(shù)期間胎兒的氧供應(yīng)，所以存活組有2例患者先行心臟手術(shù)，10余周后剖宮產(chǎn)新生兒正常，胎兒的存活率與國外研究相同[5]。我們也發(fā)現(xiàn)死亡組CPB轉(zhuǎn)機時間較長，遠遠長于既往報道[5，6,10]，這與患者病情危急有關(guān)，是手術(shù)難度大造成轉(zhuǎn)機時間長。即使這樣，本組回顧孕產(chǎn)婦存活率也達到了81.25%，接近國外報道[5]。

本研究有3例(存活)在剖宮后1個月左右行心臟手術(shù)，在心外ICU時心血管系統(tǒng)受妊娠影響已幾乎消失。大部分患者術(shù)后監(jiān)護時處于妊娠中或子宮收縮期、孕產(chǎn)期特殊的循環(huán)狀態(tài)，加之手術(shù)中滲漏到外周的大量組織間液，不但妊娠期出現(xiàn)的一系列心血管系統(tǒng)變化不能立即恢復(fù)到孕前狀態(tài)，還有可能加重紊亂。本研究16例患者術(shù)后入心外ICU時SOFA評分均值達到了9.75，對于這樣危重的患者，我們監(jiān)護體會有：(1)充分了解患者的病情變化過程，多科室專家共同協(xié)作，認真制定個體化方案，繼續(xù)妊娠者由產(chǎn)科醫(yī)生及心外科醫(yī)生共同監(jiān)護；(2)嚴密監(jiān)測生命體征，每日觀察心、腎、肝、腦等臟器功能；(3)孕婦血液處于高凝狀態(tài)，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，血漿纖維蛋白原明顯增加，妊娠晚期及產(chǎn)褥早期凝血活酶、凝血酶原也增高，雖有利于減少產(chǎn)后出血，但也可促進血栓形成。我們根據(jù)術(shù)式及患者情況實時監(jiān)測血小板、血栓彈力圖、激活的全血凝固時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、INR、D-dimer、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物等，有效地避免了出凝血問題；(4)心衰是這類患者出現(xiàn)最多的并發(fā)癥，我們定期復(fù)查心臟彩超，采用PICCO、S-G導(dǎo)管等實時監(jiān)測血流動力學(xué)變化，根據(jù)動脈壓、引流量和尿量每小時調(diào)整血管活性藥、利尿劑和機械通氣參數(shù)并且及時、有效地控制心律失常，這樣多手段的循環(huán)系統(tǒng)支持保證了患者的平穩(wěn)過渡；(5)體外生命支持越來越多地應(yīng)用于危重癥患者搶救，我們也借助 ECMO、CRRT等支持手段預(yù)防和矯治這些患者的多臟器衰竭。通過此病例回顧，我們認為及時建立體外生命支持可能獲得良好效果。

綜上所述，妊娠心臟外科手術(shù)治療風險高，術(shù)前應(yīng)充分評價和控制危險因素、采用特殊CPB 技術(shù)、術(shù)中術(shù)后要嚴密監(jiān)測孕婦/胎兒的生命體征和凝血狀態(tài)及積極防治心衰或其他臟器并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.012

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賈明，100029 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院-北京市心肺血管疾病研究所 心臟外科危重癥中心；

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