關節鏡下前交叉韌帶斷裂保殘重建的療效分析

關健 聶喜增 李鋒 宋永周 劉金輝

·論著·

關節鏡下前交叉韌帶斷裂保殘重建的療效分析

關健 聶喜增 李鋒 宋永周 劉金輝

目的評估關節鏡下前交叉韌帶重建術中保留殘端纖維對膝關節功能的影響。方法回顧性分析進行自體腘繩肌腱重建的63例患者的病例資料，分為保殘組32例和對照組31例，于術前及術后6個月、12個月進行IKDC評分、Lysholm評分及KT1000檢查以評估膝關節的功能，術后6個月、12個月采用雙膝關節被動角度再生試驗進行本體感覺評估。對2組的結果進行分析。結果術后6個月、12個月Lysholm 及IKDC評分均較術前有增加，與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)。術后KT-1000數值較術前減少，與術前相比的差異有統計學意義(P<0.05)。同時期對比，保殘組和對照組的差異均無統計學意義(P>0.05)。對術后雙膝關節被動角度再生實驗結果進行分析，術后6個月，對照組在3個角度的差異均有統計學意義(P<0.05)，保殘組在30°、60°的差異無統計學意義(P>0.05)，在90°的差異有統計學意義(P<0.05)。術后12個月，對照組在3個角度的差異均有統計學意義(P<0.05)，保殘組在3個角度的差異均無統計學意義(P>0.05)。結論保留殘端纖維重建前交叉韌帶對膝關節本體感覺功能的恢復有促進作用。

前交叉韌帶；殘端；關節鏡

前交叉韌帶斷裂是臨床常見的膝關節損傷，損傷后導致膝關節失穩及載荷傳導紊亂。關節鏡下前交叉韌帶的重建已經成為治療的金標準。隨著近年來對膝關節本體感覺認識的深入，發現保留殘端纖維重建ACL可以促進本體感覺恢復[1-4]。我科對應用上述兩種方法進行自體腘繩肌腱重建的63例患者進行術后隨訪比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月至2010年10月石家莊市第三醫院收治患者63例，其中對照組為不保留殘端31例，男19例，女12例；平均年齡25.4歲；左側12例，右側19例。受傷因素：交通傷10例，運動損傷21例；傷后行前交叉韌帶重建時間平均2.6月。保殘組32例，男17例，女15例；平均年齡24.4歲；左側15例，右側17例。受傷因素：交通傷13例，運動損傷19例；傷后行前交叉韌帶重建時間平均2.5個月。2組患者臨床表現為膝關節疼痛，上下樓、跑步時不穩伴乏力。所有患者Lachman 試驗、前抽屜試驗均陽性。所有患者均于術前確診，均為首次接受前交叉韌帶重建術。排除標準：合并內側或外側副韌帶損傷；同時進行半月板縫合者：合并后交叉韌帶損傷；前交叉韌帶翻修術；2組患者性別、年齡、患肢側別及受傷距手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

組別性別(男/女)年齡(歲)側別(例,左/右)受傷距手術時間(月)對照組(n=31)19/1225±1012/192.60±0.45保殘組(n=32)17/1524±715/172.51±0.28χ2(t)值0.4290.2390.4290.882P值0.5130.8120.5130.382

1.2 手術方法

1.2.1 關節鏡檢查：采用連續腰硬聯合麻醉。關節鏡常規檢查，以確認前交叉韌帶斷裂及是否合并其他損傷,損傷的半月板行修整和成形術。

1.2.2 移植物制備：脛骨結節后內側斜切口，逐層切開，用血管鉗將股薄肌腱和半腱肌腱止點端游離，取腱器取出肌腱，折疊編織縫合,測量周徑后在15～20 N力下預張15 min,鹽水紗布包裹備用。

1.2.3 脛骨隧道制作：對照組：首先用刨刀和射頻汽化清理ACL殘端，充分顯露ACL的股骨和脛骨止點。以脛骨內側髁間嵴與外側半月板前角后緣交點為定位點，采用ACL止點定位器明確其脛骨隧道方向及入點，經導引器鉆入導針，選擇與移植肌腱直徑相同的空心鉆頭鉆制脛骨骨道。保殘組：首先用刨刀和射頻汽化清理ACL股骨殘端，保留其脛骨止點。 在ACL脛骨殘端足印中點定位，安裝定位器，打入導針，空心鉆頭鉆制脛骨骨道。鉆頭不鉆透殘端,以恰好鉆透骨質為宜,避免對殘端纖維造成損傷,保留其中血管和神經組織。

1.2.4 股骨隧道建立：屈膝90°，右膝10∶30～11∶00之間，左膝1∶00～1∶30，經脛骨隧道打入導針，選擇相應直徑的空心鉆鉆制股骨隧道。

1.2.5 移植物固定：重建韌帶自脛側骨道進入，從圓筒狀殘端中心通過，被殘端包繞，似套袖樣包裹于其表面。至股骨側骨道內口直至將牽引線引出股骨側皮膚，應用RigidFix固定股骨端，股骨側應用IntraFix固定。伸直膝關節,檢查是否有髁間凹撞擊,如果存在,進一步行髁間凹成形術。屈伸關節20次，將脛骨平臺向后方推壓，牽引線拉緊，鏡下再次明確肌腱位置并探測肌腱張力，屈伸活動膝關節證實無髁間撞擊，抽屜試驗及Lachman 試驗均為陰性后，關閉切口。

1.3 術后康復訓練 術后伸膝位支具制動，冰敷4～6 h，拔除引流管后可進行各向被動活動髕骨及股四頭肌等長收縮訓練，3 d 后CPM功能鍛煉,鼓勵患者盡早下地扶拐步行；3周后在可調式支具保護下開始主動屈伸練習。術后3個月進行慢跑并循序漸進，術后12個月完全恢復運動功能。術后6個月內避免患膝劇烈剪切、旋轉運動，避免重體力勞動。

1.4 療效評定 于術前及術后6個月、12個月進行IKDC評分、Lysholm評分及KT1000檢查以評估膝關節的功能，術后6個月、12個月采用雙膝關節被動角度再生試驗[5 ]進行本體感覺評估。分別對膝關節在屈曲30°、60°、90°時進行測量，每個測試角度測量3次，取其平均值。計算各測試角度健側、患側膝關節被動位置重現偏差值。

2 結果

2.1 2組一般情況 所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，無滑膜炎、關節腔內積血及韌帶斷裂等并發癥發生，隨訪時間12 ～ 20 個月，平均13.2個月。末次隨訪時，前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗均為陰性。

2.2 2組各項評分比較 術后6個月、12個月Lysholm 及IKDC評分均較術前有增加，并隨時間延長而增加，與術前相比的差異均具有統計學意義。術后KT-1000數值較術前減少，并隨時間延長而減少，與術前相比的差異具有統計學意義。同時期對比，保殘組和對照組差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者各項評分比較 分，

2.3 2組術后6個月結果比較 術后6個月，對照組在3個角度的差異均有統計學意義(P>0.05)，保殘組在30°、60°的差異無統計學意義，在90°的差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后6個月雙膝關節被動角度再生實驗結果比較

組別30°患側健側統計值60°患側健側統計值90°患側健側統計值對照組(n=31)3.53±0.931.82±1.61t=5.363P<0.014.21±1.652.71±1.19t=4.872P<0.0015.00±2.113.01±1.64t=4.203P<0.01保殘組(n=32)3.22±1.152.73±1.50t=1.442P=0.1603.90±2.063.00±1.90t=1.677P=0.1044.25±1.783.37±1.10t=2.286P=0.030

2.4 2組患者術后12個月結果比較 術后12月，對照組在3個角度的差異均有統計學意義，保殘組在3個角度的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術后12個月雙膝關節被動角度再生實驗結果比較

組別30°患側健側統計值60°患側健側統計值90°患側健側統計值對照組(n=31)3.65±1.251.86±0.95t=6.243P<0.014.33±1.592.77±1.11t=4.452P<0.014.78±1.853.79±1.19t=2.792P<0.01保殘組(n=32)2.28±1.562.48±1.18t=-0.465P=0.6453.80±1.233.53±2.19t=0.751P=0.4584.38±1.863.48±1.78t=1.984P=0.057

3 討論

應用腘繩肌腱或骨-腱-骨關節鏡下重建斷裂的前交叉韌帶一直是金標準。傳統上在移植物植入之前，斷裂的ACL殘端要被去除。去除殘端纖維能有效地呈現清晰的術野，利于手術操作[6]，且能幫助減少術后的關節纖維化和獨眼癥[7]。臨床上發現部分患者重建術后雖然恢復了膝關節的力學穩定，仍存在膝關節不穩癥狀，其評分結果與患者臨床癥狀及滿意度改善、功能恢復間的聯系并不密切[8]。隨著近年來對本體感覺研究的深入，人們已經逐漸認識到，前交叉韌帶不僅有生物力學功能，還有神經傳入功能。損傷后其承擔的本體感覺作用的削弱，也是膝關節功能下降的重要原因[9]。研究證明，本體感覺的好壞與患者的滿意度和膝關節功能密切相關，并且已經逐漸成為評價前交叉韌帶重建手術效果的一項指標[10]。

研究表明，ACL與骨的附著處神經末梢最密集并且充當主要的本體感覺反饋神經束[11]。人們意識到常規的去除殘端可能會加重膝關節本體感覺的損害。

但是，對于保殘與否，仍處于討論之中。擁護保殘的學者認為，保留殘端有利于移植物早期建立血運，加速移植物血管化，利于神經感受器的長入，并且保留的殘端纖維在一定程度上可以防止關節液滲入骨道，從而對術后肌腱移植物與骨隧道的愈合、防止骨道擴大起到積極作用。Adachi等[1]報道了用自體腘繩肌腱或同種異體肌腱保留殘端進行ACL重建，證明保殘組與傳統組相比擁有更好的前后向穩定性和終末止點強度，保殘組患者的本體感覺明顯優于傳統組。Lee等[3，4]首先描述用腘繩肌腱進行保留脛骨側殘端的ACL重建技術，并發現保殘和不保殘的治療效果在機械穩定性方面沒有顯著的統計學差異，殘端保留大于20%的患者顯示出了更好的本體感覺功能。倪峰等[12]根據鏡下所見斷裂ACL脛骨端纖維的殘留多少進行分組，術后1年測定3個角度范圍(屈曲90°～60°、屈曲60°～30°、屈曲30°～0°)雙下肢被動位置重現誤差，發現無殘留組和少量殘留組在3個測試角度范圍內的手術側與健側存在差異，中量殘留組僅在1個角度范圍(30°～0°)存在差異，而多量殘留組在3個角度范圍內均無差異。進而得出結論：保留殘端纖維對術后膝關節本體感覺功能的恢復有一定的積極作用。但是也有學者持相反觀點，洪雷等[13]分別采取關節鏡下保留殘端和切除殘端重建前交叉韌帶，移植物均使用同種異體肌腱。經過隨訪，發現保留殘端同時使用異體肌腱移植重建前交叉韌帶，對術后膝關節主觀功能評分、穩定性和本體感覺和移植物滑膜覆蓋程度并無促進作用。保殘組和對照組各有3例獨眼損傷出現。

本研究中末次隨訪時，前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗均為陰性，2組KT-1000檢測結果與術前相比的差異有統計學意義(P<0.05)，說明關節穩定性恢復良好。術后6個月、12個月2組膝關節功能評分(Lysholm 、IKDC評分)差異均無統計學意義(P>0.05)，而在本體感覺恢復方面，術后6個月保殘組在30°、60°的差異無統計學意義(P>0.05)，術后12個月，在3個角度的差異均無統計學意義(P>0.05)，優于對照組，說明保留殘端，對膝關節的主觀功能評分無明顯促進意義，對本體感覺的恢復有促進作用。

本研究存在以下不足，對不同患者殘端纖維存留情況沒有進行比較，傷后至手術時間的長短亦沒有考慮，隨訪時間較短，患者功能可能仍有一定的恢復空間，尚需要進一步長期深入研究。

1 Adachi N，Ochi M，Uchio Y，et al.Anterior cruciate ligament augmentation under arthroscopy.A minimum 2 year follow up in 40 patients.Arch Orthop Trauma Surg，2000，120：128-133.

2 Ochi M,Iwasa J,Uchio Y,et al.Induction of somatosensory evoked potentials by mechanical stimulation in reconstructed anterior cruciate ligaments.J Bone Joint Surg(Br),2002,84:761-766.

3 Lee BI,Min KD,Choi HS,et al.Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with the tibial-remnant preserving technique using a hamstring graft.Arthroscopy,2006,22:340.e1-7.

4 Lee BI,Kwon SW,Kim JB,et al.Comparison of clinical results according to amount of preserved remnant in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring graft.Arthroscopy,2008,24:560-568.

5 Hopper DM,Creagh MJ,Formby PA,et al.Functional measurement of knee joint position sense after anterior cruciate ligament reconstruction.Arch Phys Med Rehabil,2003,84:868-872.

6 Georgoulis AD，Pappa L，Moebius U，et al.The presence of proprioceptive mechanoreceptors in the remnants of the ruptured ACL as a possible source of re-innervation of the ACL autograft.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2001，9：364-368.

7 Mayr HO，Weig TG，Plitz W.Arthrofibrosis following ACL reconstruction-reasons and outcome.Arch Orthop Trauma Surg，2004，124：518-522.

8 Barret DS.Proprioception and function after anterior cruciate reconstruction.J Bone Joint Surg(Br),1991,73:833-837.

9 Fremerey RW，Lobenhoffer P，Zeichen J，et al.Proprioception after Rehabilitation and reconstruction in knees with defieiency of the anterior cruciate ligament：a prospective，longitudinal study.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82：801-806.

10 Roberts D，Ageberg E，Andersson G，et al.Clinical measurements of proprioception，muscle strength and laxity in relationto function in the ALC-injured knee.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15：9-16.

11 Denti M，Monteleone M，Berardi A，et al.Anterior cruciate ligament mechanoreceptors.Histologic studies on lesions and reconstruction.Clin Orthop Relat Res，1994：29-32.

12 倪鋒，趙金忠.前十字韌帶重建術保留殘端纖維與本體感覺功能的恢復.中華骨科雜志，2012，32：106-110.

13 洪雷，李旭，王雪松，等.關節鏡下保留殘端重建前交叉韌帶的臨床前瞻性對照研究.中華外科雜志，2011，49：586-591.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.017

050011 河北省石家莊市第三醫院關節外科(關健、聶喜增、李鋒、劉金輝)；河北醫科大學第二醫院骨科(宋永周)

聶喜增，050011 河北省石家莊市第三醫院；

E-mail：467999223@qq.com

R 684.7

A

1002-7386(2014)11-1647-03

2014-01-11)