宮腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕的臨床分析

杜丹 潘東娜

·論著·

宮腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕的臨床分析

杜丹 潘東娜

目的觀察宮腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕的療效及相關并發癥。方法選取195輸卵管性不孕患者，隨機分為觀察組和對照組，觀察組100例患者采用宮腹腔鏡聯合治療，對照組95例患者采用宮腔鏡下輸卵管插管通液。結果對照組復通率為52.02%，觀察組患者復通率為90.96%，差異有統計學意義(P<0.05)，且輸卵管各個部位的復通率也明顯高于對照組(P<0.05)。兩組均未見明顯不良反應及并發癥。觀察組患者術后宮內妊娠率明顯高于對照組(P<0.05)，患者妊娠情況與輸卵管病變程度有相關性，2組間輕度粘連的妊娠率比較有顯著性差異(P<0.05)，觀察組妊娠與未妊娠情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論宮腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕效果較好，臨床適用范圍較廣，可提高術后輸卵管的再通率及妊娠率，安全性高，并發癥少，值得推廣應用。

宮腔鏡；腹腔鏡；輸卵管堵塞；復通率

女性不孕癥為常見病之一，在我國的發病率為7%～10%[1]。近年來，隨著晚婚晚育、環境污染、飲食結構改變以及工作壓力增大等因素的加劇，不孕癥的發病率逐漸增高，對女性身心健康均造成嚴重影響。不孕癥的發病原因復雜，且涉及多個領域，較為常見的包括輸卵管不孕、免疫性不孕、染色體異常性不孕以及卵巢性不孕等。其中輸卵管病變是造成女性不孕的主要原因，相關資料報道，輸卵管不孕占女性不孕的20%～45%[1]，Molinas等[2]報道，輸卵管性不孕占女性不孕的40%～60%，因此應當引起重視。以往，對于輸卵管性不孕的患者，多采用開腹手術治療。隨著婦科內窺鏡的發展和普及，宮腔鏡和腹腔鏡越來越多地應用于輸卵管性不孕的診治，宮腔鏡聯合腹腔鏡治療輸卵管性不孕可明顯提高不孕癥的病因診斷，并進行針對性治療，具有一定的優越性[3]。我院采用宮腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕患者100例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2013年2月因輸卵管性不孕就診于我院患者195例，年齡26～38歲，平均年齡(29±4)歲；不孕年限2～12年，平均(3.6±2.5)年。其中原發性不孕患者93例，繼發性不孕102例；輸卵管間質部堵塞36例，輸卵管峽部堵塞71例，輸卵管傘部及壺腹部堵塞88例，共堵塞輸卵管303條。患者隨機患者分為觀察組100例和對照組95例，觀察組患者輸卵管堵塞155條，對照組患者輸卵管堵塞148條，2組患者年齡、病程、梗阻部位、輸卵管堵塞數目等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 (1)經子宮輸卵管造影證實為輸卵管病變導致的不孕。(2)月經規律，且排卵正常。(3)排除其他導致女性不孕的因素，如多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤等，排除男性不育因素。(4)術前均經胸部X 線片檢查未發現結核病灶，患者均無全身急性炎癥和傳染病，無血液系統疾病等相關手術禁忌[4]。(5)取得患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 術前準備 所有患者在術前接受常規術前檢查，排除嚴重心、肺疾病、血液系統疾病以及急性傳染病等手術禁忌證。手術選擇在月經干凈后3～7 d，術前3 d給予腸道準備，陰道準備。

1.4 手術器械 采用奧林巴斯電視宮腔鏡及腹腔鏡設備；輸卵管導管；用二氧化碳氣腹；5%葡萄糖液為膨宮介質。

1.5 手術方法

1.5.1 對照組：對照組患者采用宮腔鏡下輸卵管插管通液。采取靜脈麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒術野后鋪無菌巾，探針了解宮腔深度和方向，擴張宮頸至大于鏡體外鞘直徑半號。宮腔內壓力設置為80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，經宮頸置入宮腔鏡，由遠及近觀察宮腔全貌，依次檢查宮底、宮腔前后壁、雙側宮角和輸卵管開口，然后將輸卵管導管經宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質部，再注入亞甲藍液。觀察推注時阻力的大小、注入的液體是否回流、患者下腹部是否疼痛等，評定輸卵管是否通暢。通液完畢，宮腔鏡在退出過程中觀察宮頸內口和宮頸管。

1.5.2 觀察組：觀察組患者采用宮腹腔鏡聯合治療。患者取膀胱截石位，進行全身麻醉，麻醉成功后，于臍部和雙側髂前上棘以及臍連線的中外1/3 處作切口進行穿刺，置入腹腔鏡，探查子宮、輸卵管及卵巢，以了解盆腔情況。依據腹腔鏡探查盆腔及輸卵管的具體病變選擇相應的手術方式：如單純的輸卵管、卵巢周圍粘連選取粘連松解術；輸卵管梗阻、積水選擇輸卵管造口術；輸卵管傘端粘連狹窄則采用傘部成形術。進行上述處理后，經宮頸將宮腔鏡置入，在腹腔鏡監視下進行宮腔鏡檢查，以了解宮腔內情況，如發現宮腔粘連，則行宮腔粘連分離術。然后將輸卵管導管經宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質部，再注入亞甲藍液。腹腔鏡下觀察輸卵管傘端是否有亞甲藍液流出。術畢，用5%葡萄糖液體對盆腹腔進行反復沖洗。

1.5.3 術后處理：常規術后護理，常規應用抗生素抗感染，對盆腔炎癥較嚴重者延長靜脈抗生素治療至5 d，術后5～7 d出院，出院后隨訪患者術后輔助治療和妊娠情況。

1.6 輸卵管通暢度判斷標準 分為通暢、阻塞以及通而不暢[5]。(1)順利推注亞甲藍液體無阻力，或開始稍有阻力，隨后阻力消失，宮腔內無液體回流，患者也無不適感，腹腔鏡下見輸卵管內亞甲藍液充盈并經傘端流出，提示輸卵管通暢。(2)勉強注入5 ml亞甲藍液體即感有阻力，宮腔內液體全部回流，患者感下腹脹痛，停止推注后液體又回流至注射器內，腹腔鏡下輸卵管未見亞甲藍液充盈，而且傘端無亞甲藍液流出，表明輸卵管阻塞。(3)推注亞甲藍液體時有一定阻力，宮腔內可見部分返流，反復加壓推注后阻力下降又能推進液體，說明有輕度粘連已被分離，患者感輕微腹痛，提示輸卵管通而不暢。

1.7 輸卵管、盆腔病變分度標準 根據輸卵管、盆腔病變情況分為輕度、中度、重度[6]。輕度：輸卵管、卵巢局部、膜狀粘連。中度：輸卵管、卵巢局部、致密粘連；或輸卵管單側纖維化以及輸卵管擴張≤1.5 cm；或單側輸卵管黏膜病變。重度：輸卵管、卵巢廣泛、致密粘連；或輸卵管雙側纖維化及輸卵管擴張>1.5 cm；或雙側側輸卵管黏膜病變。

2 結果

2.1 2組術后再通情況比較 觀察組成功再通輸卵管141條(90.97%)，對照組成功再通輸卵管77條(52.03%)，總有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；對各個部位輸卵管再通情況進行比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后再通情況比較 條(%)

2.2 2組患者妊娠情況比較 所有患者術后隨訪1年，隨訪率為100%。2組宮內妊娠比較差異有統計學意義(χ2=8.36，P<0.05)；對照組輸卵管妊娠患者4例，觀察組輸卵管妊娠患者2例，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.63，P>0.05)。見表2。

表2 2組妊娠情況比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者輸卵管不同病變程度與妊娠相關性分析 2組輕度粘連的妊娠率比較，差異有統計學意義(χ2=4.17，P<0.05)，觀察組妊娠與未妊娠情況比較，差異有統計學意義(χ2=3.92，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者輸卵管不同病變程度與妊娠相關性分析 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05；與未妊娠比較，#P<0.05

2.4 不良反應及并發癥 所有患者均未見明顯不良反應，未見子宮穿孔及大出血等嚴重并發癥，均于術后5～7 d痊愈出院。

3 討論

輸卵管不孕是指由于輸卵管出現異常情況而導致女性不能生育，Colacurci等[7]報道，輸卵管性不孕在女性不孕中居于首位，且近年來發病率呈上升趨勢。本病的發病原因很多，而臨床常見病因為慢性感染，尤其是盆腔感染被認為是最常見病因。目前，臨床上治療輸卵管性不孕的方法較多，主要以手術為主，如開腹手術、宮腔鏡或腹腔鏡治療等[8]，以上術式有一定的效果，但也存在一定的局限性。隨著科技的發展，內鏡技術日益完善，宮腔鏡和腹腔鏡的聯合應用為輸卵管性不孕的治療開辟了一條新路徑，目前已經成為檢查和治療不孕的主要方法。

3.1 宮、腹腔鏡治療輸卵管性不孕

3.1.1 腹腔鏡的優勢與局限性：腹腔鏡具有視角佳，盆腔內視野清楚，并具有放大作用，其在輸卵管不孕中的應用價值：①可以清楚的了解輸卵管的結構、功能以及與周圍組織的關系，結合鏡下通液可以直接判斷輸卵管的堵塞部位、通暢程度，有利于制定正確的治療方案，并判斷預后。②在腹腔鏡的直視下，可利用手術器械松解粘連、電凝和切除病灶、行擴張成形造口術等等，手術創傷小，患者術后恢復快，在輸卵管遠端病變中有無可取代的優越性。Korell等[9]報道，腹腔鏡治療輸卵管遠端梗阻性不孕，妊娠率可達30%～40%，效果較為理想。但需注意的是，腹腔鏡在輸卵管近端病變的治療中，效果不理想，與李紅娟[10]報道一致。

3.1.2 宮腔鏡的優勢與局限性：宮腔鏡從20世紀80年代起開始應用于臨床，其在輸卵管不孕中的應用價值：①術者在直視下操作，準確性較高；②無損傷導管可直接對準輸卵管梗阻部位進行操作，安全可靠；③經導管加壓注液，輸卵管粘連容易被沖開。宮腔鏡對輸卵管近端病變療效較好，但宮腔鏡輸卵管插管及疏通治療對于遠端病變者療效不佳，如龔秋琴等[11]報道，對604條輸卵管進行治療后，近端梗阻疏通率為97.3%，遠端梗阻疏通率為59.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 宮腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕的療效 近年來，宮腔鏡和腹腔鏡聯合治療逐步應用與臨床，經宮腔鏡與腹腔鏡進行優勢互補，克服了僅用腹腔鏡或宮腔鏡單獨診斷的局限性，可以更全面、更精確的對盆腔內情況，尤其是對輸卵管具體病情進行了解。目前，關于宮腹腔鏡治療輸卵管不孕的報道日益增多，如陳素青[5]報道，宮腹腔鏡再通率高，療效肯定，創傷小。陳云萍[12]報道，宮腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕，復通率達到81.9%，受孕率為54.63%，高于其他單一方法。相關資料顯示，宮腹腔鏡聯合治療可糾正異常盆腔、宮腔解剖關系，改善盆腔與宮腔環境，有助于妊娠[12，13]。龔衍等[6]報道，116例患者共疏通輸卵管164條，復通率為86.77%，妊娠率為37.07%，治療效果較好。在本文中也可以看出，單純應用宮腔鏡治療的對照組復通率為52.02%，宮腹腔鏡聯合治療的觀察組患者復通率為90.96%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，且輸卵管各個部位的復通率也明顯高于對照組(P<0.05)。2組患者均未見明顯不良反應及并發癥，術后5～7 d均痊愈出院。對2組患者隨訪1年，觀察術后妊娠情況可見，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。綜上可見，宮腹腔鏡治療輸卵管性不孕具有療效好，安全性高、創傷小、術后恢復快等諸多優點。

3.3 盆腔輸卵管病變程度與術后妊娠率相關 王海燕等[14]報道，術后妊娠率與輸卵管阻塞程度、黏膜皺襞情況以及管壁厚度盆腔粘連程度等相關。黃玉梅等[15]報道，不同粘連程度間，正常宮內妊娠率有差異，患者的粘連程度越重，其術后的妊娠率就越低。在本文中也可以看出，患者妊娠情況與輸卵管病變程度相關，其中觀察組和治療輕度粘連的妊娠率比較有顯著性(P<0.05)，觀察組妊娠與未妊娠情況比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，與黃玉梅等[15]報道一致，但2組間中度粘連、重度粘連者，妊娠率無明顯差異，與報道不一致，究其原因，可能與樣本量較少及不均衡等因素有關。

綜上所述，宮腔鏡與腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕效果較好，臨床適用范圍較廣，可提高術后輸卵管的再通率及妊娠率，安全性高，并發癥少，值得推廣應用。

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A

1002-7386(2014)11-1662-03

2013-12-11)