無創(chuàng)正壓通氣對(duì)急性心源性肺水腫的臨床治療價(jià)值

李華卿, 潘文靜

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 山東 泰安, 271000)

急性心源性肺水腫(ACPE)是內(nèi)科比較多見的危重癥，患者多存在心臟舒縮功能不全、心臟前后負(fù)荷異常，臨床多表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸窘迫及低氧血癥等，因此對(duì)該病的搶救與治療應(yīng)以快速糾正低氧血癥為原則。近年來，無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)作為一種有效的機(jī)械通氣手段，被廣泛應(yīng)用于治療、搶救ACPE患者。本研究通過觀察65例ACPE患者在采用常規(guī)治療與常規(guī)治療加NPPV治療這兩種不同的治療方案后，其癥狀改善時(shí)間及血?dú)庵笜?biāo)的水平差異，探討NPPV的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年8月期間，在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的ACPE患者65例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組共35例，其中男14例，女21例，年齡55～80歲，平均(67.58±8.12)歲，原發(fā)疾病：冠心病8例，高血壓12例，風(fēng)濕性心臟病8例，急性心肌梗死7例。對(duì)照組30例，其中男性16例，女性14例，年齡56～78歲，平均(66.28±8.16)歲，原發(fā)疾病：冠心病10例，高血壓12例，風(fēng)濕性心臟病4例，急性心肌梗死4例。2組患者性別、年齡和原發(fā)疾病構(gòu)成無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、持續(xù)吸氧及糾正水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)加用NPPV治療，選擇BiPAP呼吸機(jī)的S/T模式，通過口鼻面罩與患者連接的模式來進(jìn)行輔助通氣，吸氧濃度為35%～50%, 備用呼吸頻率為12次/min, 根據(jù)患者的生命體征和血氧飽和度等情況對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄觀察2組患者的呼吸困難、粉紅色泡沫樣痰及肺部濕羅音等癥狀體征的改善時(shí)間，并觀察2組患者治療前后的呼吸頻率、心率、血壓等生命體征，以及氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度等血?dú)庵笜?biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者癥狀、體征改善時(shí)間比較

觀察組呼吸困難改善時(shí)間為(26.18±2.17) min, 粉紅色泡沫樣痰和肺部濕羅音改善時(shí)間分別為(30.57±4.16) min、(33.18±2.64) min, 時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者癥狀、體征改善時(shí)間比較 min

表2 2組患者治療前后生命體征指標(biāo)比較

2.2 2組患者治療前后生命體征指標(biāo)比較

2組患者治療前的呼吸頻率、心率、血壓等生命體征無顯著差異(P>0.05), 治療后與治療前比較有顯著差異(P<0.01), 觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，指標(biāo)有顯著差異(P<0.01)。見表2。

2.3 2組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2組患者治療前的血氧分壓、二氧化碳分壓及血氧飽和度無顯著差異(P>0.05); 治療后與治療前比較有顯著差異(P<0.01); 組間比較，觀察組的血氧分壓顯著高于對(duì)照組，二氧化碳分壓顯著低于對(duì)照組(P<0.01), 血氧飽和度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

3 討 論

ACPE是急性左心衰竭、急性心肌梗死等多種心腦疾病發(fā)展的最終結(jié)果，患者往往表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，是臨床危重癥。發(fā)生ACPE時(shí)，患者心排血量急劇減少，靜脈回流障礙，肺毛細(xì)血管壓則隨之升高，大量液體滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)，從而形成肺水腫[1]。同時(shí)，機(jī)體為維持足夠的肺泡通氣，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生很大的胸腔負(fù)壓，導(dǎo)致左心室跨壁壓增加，從而增加左心室負(fù)荷。兩者共同作用下，患者更易發(fā)生呼吸肌疲勞[2]。因此，快速糾正缺氧狀態(tài)是成功搶救ACPE的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)治療ACPE的措施通常包括鎮(zhèn)靜、利尿、吸氧、擴(kuò)血管以及洋地黃類藥物治療等，雖然有一定療效，但總體死亡率非常高。近年來，國(guó)內(nèi)外嘗試通過NPPV來治療ACPE，通過無創(chuàng)機(jī)械通氣的手段迅速緩解患者的低氧血癥，取得了較好的臨床療效[3-5]。

一項(xiàng)涉及50例ACPE患者的研究顯示，NPPV對(duì)患者治療的總有效率達(dá)78%，治療后患者的生命體征及血?dú)庵笜?biāo)較治療前有顯著改善[6]。周永明等觀察54例ACPE患者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)NPPV治療后，49例患者的血液pH值、氧分壓和二氧化碳分壓、血氧飽和度、呼吸頻率等均有顯著改善，且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，僅有5例因合并嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病(COPD)對(duì)NPPV治療不敏感，需行氣管插管[7-9]。林紹怡等[10]的研究結(jié)果顯示，二氧化碳分壓>45 mmHg的ACPE患者中，行NPPV輔助通氣后，其生命體征、血氧飽和度及氣管插管率均有顯著改善，死亡率也明顯降低，但二氧化碳分壓<45 mmHg的患者，其療效與常規(guī)治療相比，無顯著差異，從而提示NPPV對(duì)有明顯二氧化碳潴留的ACPE患者療效更好。李慧等將64例ACPE患者分為兩組，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行NPPV治療，結(jié)果顯示觀察組的癥狀、體征改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組, NPPV對(duì)快速糾正缺氧狀態(tài)，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率有重要意義[11]。關(guān)晶等[12]的研究顯示，對(duì)ACPE患者行NPPV治療2 h后，其心率和血?dú)庵笜?biāo)均有明顯改善。田庾[13]報(bào)道，對(duì)26例ACPE引起急性呼吸衰竭的患者行NPPV治療2 h后，其呼吸困難、心悸、紫紺等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能評(píng)級(jí)顯著降低，療效顯著。黃濤等將50例ACPE患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患者經(jīng)常規(guī)治療后加用NPPV, 2 h后觀察組的呼吸困難、雙肺哮鳴音、濕羅音、粉紅色泡沫樣痰等癥狀、體征，以及血氧分壓、脈搏氧飽和度顯著改善，優(yōu)于對(duì)照組，并提出盡管意識(shí)障礙曾經(jīng)被視為NPPV的禁忌證，但他們認(rèn)為只要自主呼吸存在，能觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行同步呼吸，能夠及時(shí)吸出分泌物，保持呼吸道通暢，即可在早期進(jìn)行NPPV治療[14]。

總之，本研究結(jié)果提示，對(duì)于排除了相關(guān)禁忌證以后的ACPE患者而言, NPPV具有非常肯定的療效，與上述報(bào)道吻合，值得作為一線治療方案進(jìn)行推廣。但本研究入選病例有限，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行對(duì)比研究，獲得更多有效資料[15-16]。同時(shí)，由于NPPV通氣壓力有限，如果患者自主呼吸微弱或者無自主呼吸，嚴(yán)重酸中毒，以及行NPPV治療后病情改善不明顯，甚至繼續(xù)惡化，就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)通氣，以免耽誤病情。

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