護理干預對PCIA效果及并發癥的影響

支曉平 潘秀平 王凱 馬京星

·護理研究·

護理干預對PCIA效果及并發癥的影響

支曉平 潘秀平 王凱 馬京星

手術;疼痛;并發癥;護理

患者自控靜脈鎮痛(PCIA)是近年來術后鎮痛的主要模式，對患者的恢復十分有利[1]。隨著我院PCIA臨床應用的廣泛普及，逐漸發現其效果仍有待進一步改善，相關的并發癥表現日益突出，然而其并發癥的研究較少，難以給臨床提供有效防治措施和科學合理的理論依據。合理開展PCIA技術，同時最大限度控制和減少并發癥是完善該技術并推進其發展的重要課題，對指導臨床處理無疑具有不可替代的重要意義。通過對我院術后PCIA應用及并發癥發生情況進行分析總結發現，心理護理干預對于該問題的解決有著積極的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2011年1月至2013年3月手術后應用PCIA，并按照無痛病房護理工作模式實施護理干預病例2 032例次：患者年齡2～91歲，平均(36±10)歲，男1 107例次，女925例次。在應用術后PCIA病例中，全麻手術后781例次，椎管(蛛網膜下腔阻滯與硬脊膜外阻滯)麻醉953例次，神經阻滯與局麻298例次；其中外科手術后病例599例次，婦產科手術后1 031例次，骨科手術后314例次，五官科手術后88例次。為了獨立研究心理護理干預對同時使用PCIA病例的影響，將2011年1月至2013年3月適于并能夠接受PCIA效果評定的2032例患者進行鎮痛效果評價，以便于與之前未進行護理干預的PCIA病例組對照。

1.2 方法 采用連續背景輸注給藥(basal infusion or background infusion)，嚴格遵循術后鎮痛的原則和方法。我院自2011年1月對手術后實施PCIA患者按照無痛病房護理工作模式[2]，進行疼痛心理護理干預，具體方法如下。

1.2.1 做好人員管理和人員培訓、教育與考核工作：護士長通過審核護士主動進行疼痛評估的情況、疼痛護理文件書寫的質量、無痛護理措施實施情況及調查患者疼痛控制的滿意度等，綜合評價護士的疼痛護理能力，進行持續、動態的改進，使各層次護士在疼痛護理工作中各盡其能。

1.2.2 制定疼痛控制程序：①疼痛評估，從患者的入院評估到出院評估是一個系統、持續、動態的過程，包括患者一般情況的評估、各大系統癥狀體征的評估和專科情況評估。疼痛作為第五大生命體征被列為無痛病房必評項目；術前疼痛知識宣教包括鎮痛知識宣教，了解患者的疼痛經歷、對疼痛控制的態度(積極或消極)和患者的依從性等方面進行針對性的宣教；②實施疼痛干預。措施包括以下內容：保持病室環境安靜舒適，減輕患者心理負擔；建立良好的護患關系。以同情、安慰和鼓勵的態度支持患者，運用同情、傾聽等技巧與患者進行溝通；避免引起疼痛加重的因素，如體位、敷料固定、角度、操作頻繁等；實施非藥物干預措施，如患者教育、物理治療(冷敷、按摩、熱敷等)、心理疏導、音樂療法、分散注意力等；遵醫囑采用藥物治療，原則是多模式、個體化鎮痛。多模式鎮痛指用藥多途徑及藥物選擇多模式，藥物的應用遵從醫囑。

1.3 觀察指標 疼痛評級采用VAS判定，VAS判定標準：<30為良好，30～40為基本滿意，≥50為差。將治療后的疼痛評級及并發癥發生情況作為鎮痛效果觀察指標，并進行統計學分析。

1.4 統計學分析 計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 效果比較 在接受PCIA效果評定的2 032例患者中，兩項觀察指標均以王凱等在我院2005年報告的一組3年統計資料[3]文獻作為對照組(非護理干預組)，共6 928例，與本組(護理干預組)資料對比見表1和表2。2組病例鎮痛治療中，除護理干預外，其他處理方法均相同。見表1、2。

表1 護理干預組與非護理干預組PCIA效果對照 例(%)

表2 護理干預組與非護理干預組PCIA并發癥結果對照 例(%)

2.2 并發癥 護理干預組PCIA并發癥中，消化系統癥狀出現明顯惡心、嘔吐，給予昂丹斯瓊等止吐劑對癥治療后癥狀緩解368例，仍不能耐受55例，于48 h內拔除泵裝置后緩解。輕型神經系統癥狀：主要表現為頭暈、頭痛。其中164例需經藥物對癥治療好轉，其余61例未經給藥于24 h內癥狀自行緩解；皮膚反應：表現為皮疹、瘙癢，均經藥物治療緩解。心律失常及低血壓5例，出現后立即停止PCIA后2～24 h糾正。小兒驚厥3例，發生于給予PCIA第8到24 h，發作均為1次，立即停止PCIA，12 h內顱腦CT及腦電圖無異常表現，隨訪半年以上均無再次發作。呼吸抑制：3例，均為男性，其中1例為顱腦手術后病例，經納洛酮及呼吸興奮劑治療2 h緩解，另2例為甲狀腺部分切除術后病例，拔除鎮痛泵并藥物治療緩解。

3 討論

本研究表明，術后實施PCIA患者，經過護理干預組，鎮痛效果判定良好率和基本滿意率提高(P<0.05)，提示心理護理干預有提高疼痛耐受，減輕患者對疼痛敏感性的效果。也就是說，護理干預措施能夠改善PCIA治療效果。在并發癥的發生率對比中，心理護理干預患者的輕型神經系統癥狀發生率為11.07%，低于文獻發生率(13.08%)，且差異有統計學意義(P<0.05)。但分析消化系統癥狀、皮膚反應、心律與血壓異常、驚厥與呼吸抑制的發生率發現，這些指標項目在2組之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，后者提示有兩方面相關因素：(1)子指標項在兩組的發生率比較無明顯差異，例如消化系統并發癥；(2)可能與這些子指標項的極低發生頻率有關，小樣本不具有統計學意義，例如驚厥、呼吸抑制等項目，需要更多臨床資料擴大樣本進一步比較。目前的并發癥對照結果分析提示，心理護理干預對部分并發癥的改善是有利的。

PCA是由患者主動參與疼痛管理的鎮痛模式，常用的方法主要有：硬膜外腔PCA(PECA)、靜脈PCA(PCIA)、皮下PCA(PCSA)和外周神經阻滯PCA(PCNA)。臨床上，手術后初期的術后治療往往以靜脈輸液作為主要給藥途徑，由于PCIA是采用靜脈給藥途徑實施的，與術后患者主要給藥方式一致，不需要另外建立其他途徑如硬膜外置管、皮下埋針等，便于臨床操作，方便護理和管理，容易被患者接受，因此PCIA是術后鎮痛的最常用方法，本研究結果表明，實施PCIA并進行合理的護理干預，使患者疼痛的主觀感受得到較滿意甚至良好改善。當然，患者在實施PCIA前的疼痛經歷、其并發癥如惡心、嘔吐、皮膚反應經歷，也是影響其后效果的重要因素，尤其影響患者對鎮痛效果的主觀感覺[4]，這是心理護理干預具有良好效果的重要原因之一。心理護理干預是近年來提倡的護理模式中的一項重要內容，可以肯定的是，嚴密的觀察與合理恰當的心理護理干預，能夠及時發現問題并有效提高PCIA治療效果，數據顯示，心理護理干預在減少PCIA輕型神經癥狀并發癥的發生率方面有著較為積極的影響。

按其并發癥發生率依次總結為：胃腸道反應發生率為最高，為最常見的并發癥。其他依次為：輕型神經系統癥狀、皮膚反應、律失常及低血壓、小兒驚厥、呼吸抑制等，部分不良反應來自于曲馬多藥物本身[5]。護理干預措施對部分并發癥的有明顯效果，但本組顯示其對多數并發癥的發生率作用不大，合理有效的給藥量和給藥速度是減少并發癥的主要措施。PCIA給藥過程中，一旦出現并發癥，除了給予藥物對癥治療外，更應注意適時調整PCIA給藥劑量。嚴密監測是臨床并發癥及時發現和及早處理的關鍵，并發癥的早發現和早處理是避免嚴重后果發生的有力措施。對于持久的并發癥和藥物難以控制的并發癥，應及時終止PCIA治療，避免嚴重并發癥的發生。在PCIA治療藥物的選擇上，臨床常用藥物除了應用曲馬朵作為背景藥物，常見的還有阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼等，其他如哌替啶、氯胺酮等，選擇合適的藥物或聯合應用對減少并發癥有一定效果[6，7]。例如舒芬太尼單獨用于PCIA時，惡心、嘔吐發生率高；布托啡諾單獨朋于PCIA時，患者容易產生嗜睡和頭暈，以術后 12 h內尤甚；布托啡諾與舒芬太尼聯合應用于婦科腹腔鏡術后患者自控靜脈鎮痛時，鎮痛效果確切、副作用發生率低，是安全有效的鎮痛方法。此外，根據病程和個體差異選擇給藥種類，需要較長時間PCIA者，盡可能避免長期使用依賴性藥物，如阿片類、可卡因類、大麻類麻醉藥品，巴比妥類等精神藥品，防止用藥個體產生藥物的依賴性。

綜上所述，手術治療是人類抗爭疾病的重要醫學手段，但是術后疼痛引起的病理生理改變影響患者體力恢復，直接影響手術預后。PCIA作為一種更好的術后鎮痛方法，改善了傳統的手術后鎮痛給藥方法和時效，但仍然存在相當比例患者效果不理想，而且存在一定風險和并發癥。在無痛管理模式中，對實施PCIA患者同時進行心理護理干預，在很大程度上提高了術后鎮痛效果，降低了部分并發癥的發生率，是一種更為科學的術后鎮痛管理方法。對于PCIA并發癥的進一步控制，尚需要進一步研究，包括藥物選擇、護理觀察等方面的綜合措施。合理地進行PCIA效果評價、正確認識并及時處理其并發癥，積極恰當的心理護理干預措施實施，能夠使PCIA的臨床應用得到不斷完善和進一步發展。

1 劉燕．自控鎮痛模式術后鎮痛治療的利弊．醫學綜述，2010，16：1728-1730.

2 黃天雯，何翠環，陳曉玲，等．骨科無痛病房護理工作模式的建立.中華護理雜，2011，46：221-224.

3 王凱，潘秀平，宋會中.自控靜脈鎮痛并發癥分析.中國誤診學雜志，2005，5:1259-1260.

4 謝林麗，夏宗敬，黃偉.右美托咪定復合舒芬太尼用于子宮全切術后患者自控靜脈鎮痛的效果.華西醫學，2013,28：383-386.

5 Stoops WW,Lofwall MR,Nuzzo PA,et al.Pharmacodynamic profile of tramadol in humans:influence of naltrexone pretreatment.Psychopharmacology(Berl),2012，223：427-438.

6 Mcvey JD,Tobias JD.Dexmedetomidine and ketamine for sedation during spinal anesthesia in children.Clin Anesth,2010,22:538-545.

7 Cooper L,Candiotti K,Gallagher C,et al.A randomized,controlled trial on dexmedetomidine for providing adequate sedation and hemodynamic control for awake,diagnostic transesophageal echocardiography.J Cardiothoracic Vasc Anesth,2011,25:233-237.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.067

050700 河北省新樂市醫院婦產科(支曉平、潘秀平)，神經外科(王凱)，骨科(馬京星)

王凱，050700 河北省新樂市醫院神經外科；

E-mail：wangkaidr@126.com

R 473.6

A

1002-7386(2014)15-2391-03

2014-01-15)