老年阻塞型通氣功能障礙患者CO2氣腹后肺順應性改變及通氣方式的選擇

朱剛 李立志 王磊

老年阻塞型通氣功能障礙患者CO2氣腹后肺順應性改變及通氣方式的選擇

朱剛 李立志 王磊

目的 探討阻塞型通氣功能障礙的老年患者CO2氣腹后肺順應性改變及通氣方式的選擇。方法 阻塞型通氣功能障礙的老年患者行腹腔鏡手術60例, 隨機分為兩組, 組I(30例)設置呼吸頻率(RR) 10次/min、呼吸時比1:2.5；組II(30例)設置RR 16次/min、呼吸時比1:1.5。定容通氣設置潮氣量8 ml/kg, 定壓通氣設置麻醉機通氣壓力使潮氣量與定容通氣一致。觀察兩組CO2氣腹前和氣腹后分別行定容通氣及定壓通氣10 min后的氣道壓力(PPEAK、PPLAT)、潮氣量、胸肺順應性(C)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。結果 I、II兩組在氣腹后PETCO2、PPEAK、PPLAT均明顯高于氣腹前(P＜0.05), 氣腹后C均明顯低于氣腹前(P＜0.05)。其中組I氣腹后定壓通氣PPEAK、PPLAT均低于定容通氣(P＜0.05)。I、II組間比較,組II氣腹后定容通氣、定壓通氣PPEAK、PPLAT分別高于組I(P＜0.05), PETCO2、C分別低于組I(P＜0.05)。結論 阻塞型通氣功能障礙患者, 二氧化碳氣腹后, 應選擇壓力調節容量控制(PRVC)通氣模式或壓力控制通氣(PCV), 同時隨著手術時間延長, PETCO2升高, 應增加呼吸頻率, 吸氣時間不宜過短, 以保證潮氣量及不會過高的氣道壓力, 呼吸時比以1：1.5為宜。

阻塞型通氣功能障礙；CO2氣腹；定容通氣；定壓通氣

阻塞型通氣功能障礙患者, 氣道阻力增加, 閉合氣量增大, 常伴有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄積。本研究旨在觀察腹腔鏡手術CO2氣腹后, 阻塞型通氣功能障礙的老年患者肺順應性和氣道壓力變化程度如何, 選擇何種通氣模式、呼吸頻率和呼吸時比能減少二氧化碳蓄積。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇阻塞型通氣功能障礙患者行腹腔鏡手術60例。其中男23例, 女37例, 年齡65～74歲, 體重48～72 kg。入選標準：①慢性支氣管炎和阻塞型肺氣腫病史。②肺功能檢查提示：中、重度阻塞型通氣功能障礙。③無左、右心力衰竭病史。手術種類包括腹腔鏡下膽囊切除術、疝修補術。麻醉機選擇Drager Primus麻醉機。

1.2 觀察方法 阻塞型通氣功能障礙患者60例, 隨機分為兩組, I、II組各30例。每組采用自身對照方法, 于麻醉誘導氣管插管后, 定容通氣10 min改定壓通氣10 min, CO2氣腹后［氣腹壓力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］, 定容通氣(壓力限定35 cm H2O)10 min后改定壓通氣, 記錄4個時間段末氣道壓力(PPEAK、PPLAT)、潮氣量、胸肺順應性(C)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。

1.3 呼吸參數選擇 定容通氣設置潮氣量8 ml/kg, 定壓通氣設置麻醉機通氣壓力使潮氣量與定容通氣一致。呼吸頻率：組I選用10次/min(呼吸時比1:2.5), 組II選用16次/min(呼吸時比1:1.5), 分別在上述4個時間段交叉選用。

1.4 麻醉方法 術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg。麻醉誘導依次靜脈推注咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg, 完成誘導, 經口明視氣管內插管應用Drager Primus麻醉機行機械通氣。麻醉維持采用丙泊酚4 mg/(kg·h)微泵推注, 芬太尼2 μg/(kg·h), 間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松, 血壓、心率維持在正常范圍, BIS維持在50～60。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件分析, 計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗, P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

I、II兩組在氣腹后PETCO2、PPEAK、PPLAT均明顯高于氣腹前(P＜0.05), 氣腹后C均明顯低于氣腹前(P＜0.05)。其中組I氣腹后定壓通氣PPEAK、PPLAT均低于定容通氣(P＜0.05)。I、II組間比較, 組II氣腹后定容通氣、定壓通氣PPEAK、PPLAT分別高于組I(P＜0.05), PETCO2、C分別低于組I(P＜0.05), 見表1。

表1 兩組患者氣腹前后及不同通氣模式下的比較( x-±s)

3 討論

隨著腹腔鏡技術的普及, 老年阻塞型通氣功能障礙患者行腹腔鏡手術的例數日趨增多。CO2氣腹是目前腹腔鏡手術常用的氣腹方法, 通過腹腔內充入一定壓力的氣體, 使膈肌上升, 活動受限, 胸內壓增高, 肺底段受壓, 導致肺的順應性降低, 功能殘氣量下降, 潮氣量及肺泡通氣量減少, 影響呼吸力學和通氣功能［1］。CO2通過腹膜的快速吸收, 使機體CO2總排量增加20%～30%。

由于老年患者本身存在肺纖維化, 肺順應性減退, 呼吸代償功能和儲備功能均顯著降低, CO2氣腹會加重這種病變,促進各種并發癥的產生［2］。老年阻塞型通氣功能障礙患者,由于通氣受限、肺過度充氣、氣體交換等肺功能障礙, 這些病理變化直接影響血中CO2的交換和排放, 加重血中CO2蓄積［3］, 故該類患者CO2氣腹后, 對氣道阻力及胸肺順應性的影響程度, 選擇何種通氣模式和呼吸參數, 目前仍有較大爭議。

定容通氣能保證必要的潮氣量, 同時容易出現氣道壓力過高, 損傷肺泡, 氣道峰壓是機械通氣的直接動力, 主要用于克服氣道的黏膜阻力和胸廓與肺的彈性阻力, 是呼吸機送氣過程中的最高壓力。一般認為, 氣道峰壓過高與肺損傷直接相關［4］, 但加壓力限定對呼吸道阻力過高的患者能否保證潮氣量？定壓通氣如壓力控制通氣(PCV)、壓力支持通氣(PSV)、壓力調節容量控制(pressure regulated volume control, PRVC)等, 其優點是降低氣道峰壓, 減少氣道高壓發生的危險性, 改善氣體交換, 使肺內氣體分布均勻［5］, 減少氣道湍流,較少吸氣相阻力, 但如何定壓力與潮氣量之間的平衡？

低頻率通氣(10次/min), 可以減少湍流, 延長呼氣時間,減少殘氣量, 但在低潮氣量下, 會加重缺氧和二氧化碳蓄積,提高呼吸頻率(16次/min), 可減少二氧化碳蓄積, 但明顯增加了氣道阻力, 肺的順應性降低。

在呼吸時比的設定, 吸氣時間短, 湍流增加, 氣道阻力增加, 潮氣量減少, 呼氣時間短, 肺順應性降低, 影響氣體排出, 殘氣量增大。

本組臨床觀察表明：二氧化碳氣腹前選擇定容或定壓通氣, 對老年阻塞型通氣功能障礙患者的PETCO2、胸肺順應性、氣道壓力變化無顯著性差異；二氧化碳氣腹后, PETCO2明顯上升, 定壓通氣比定容通氣升高更明顯, 隨著時間的延長有繼續增高的趨勢。增快呼吸頻率能有效降低PETCO2升高的幅度, 但氣道的峰壓和平臺壓都明顯升高, 胸肺的順應性降低。因此, 作者認為, 老年阻塞型通氣功能障礙患者, CO2氣腹后, 應選擇PRVC通氣模式或壓力控PCV, 同時隨著手術時間延長, PETCO2升高, 應增加呼吸頻率, 吸氣時間不宜過短, 以保證潮氣量及不會過高的氣道壓力, 呼吸時比以1： 1.5為宜。

［1］ 郁慶, 張曉慶.60歲以上患者上腹部氣腹腔鏡對呼吸循環功能的影響.臨床麻醉學雜志, 2009(25):661-663.

［2］ 李新平.肥胖老年患者行二氧化碳氣腹中肺換氣功能的變化及保護措施.中國老年學雜志, 2012, 2(32):730-731.

［3］ Hsieh CH.Laparoscopic cholecystectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease.J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2003, 13(1):5.

［4］ 葛穎, 萬勇, 王大慶, 等.壓力和容量控制通氣在ARDS肺保護通氣策略中的比較.中國危重病急救醫學, 2004, 16(7):424-427.

［5］ 莊心良, 曾因明, 陳伯鑾.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社, 2003:1758.

Changes of pulmonary compliance and the selection of ventilation modes after CO2 pneumoperitoneum in elderly patients with obstructive ventilatory dysfunction

ZHU Gang, LI Li-zhi, WANG Lei.
Department of Anesthesiology, Pudong New Area People’s Hospital, Shanghai 201200, China

Objective To investigate the changes of pulmonary compliance and the selection of ventilation modes after CO2pneumoperitoneum in elderly patients with obstructive ventilatory dysfunction.Methods Divided 60 patients with obstructive ventilatory dysfunction receiving laparoscopic procedure into two groups.The data was set up as follows, in group I (30 cases), RR was 10 times/min, and the ratio of inspiration to expiration was 1:2.5; while in group II(30 cases), RR was 16 times/min, and the ratio of inspiration to expiration was 1:1.5.As for volume-controlled ventilation, tidal volume was 8 ml/kg, and as for pressurecontrolled ventilation, the ventilation pressure of anesthesia machine was set up to make tidal volume the same with that of volume-controlled ventilation.The airway pressure (PPEAK, PPLAT), tidal volume, pulmonary compliance(C), and end-expiratory carbon dioxide partial pressure (PETCO2) were recorded after both volumecontrolled ventilation and pressure-controlled ventilation for 10min, before and after CO2pneumoperitoneum.Results In both group I and group II, the PETCO2, PPEAKand PPLATafter pneumoperitoneum were all significantly increased than that before pneumoperitoneum(P＜0.05), and C after pneumoperitoneum was significantly decreased(P＜0.05).In group I, after pneumoperitoneum, the PPEAKand PPLATof pressure-controlled ventilationwere obviously lower than that of volume-controlled ventilation (P＜0.05).Compared to group I, the PPEAKand PPLATof volume-controlled ventilation and pressure-controlled ventilation after pneumoperitoneum in group II were significantly higher(P＜0.05); while PETCO2and C were much lower(P＜0.05).Conclusion In patients with obstructive ventilatory dysfunction, after CO2pneumoperitoneum, pressure regulation volume control(PRVC) ventilation mode or pressure control ventilation(PCV) should be selected.At the same time, with the increasing of the operation time, PETCO2is raised, and RR should be increased.The inspiratory time should not be too short, so that to ensure the tidal volume and not too high airway pressure.The ratio of inspiration to expiration is 1:1.5 properly.

Obstructive ventilatory dysfunction; CO2pneumoperitoneum; Volume-controlled ventilation; Pressure-controlled ventilation

2014-05-07］

201200 上海市浦東新區人民醫院麻醉科